Синдром раздраженного кишечника (СРК), вероятно, является самым частым расстройством функции желудочно- кишечного тракта (ЖКТ), наблюдаемым в клинической практике. Хотя это заболевание и не представляет угрозы для жизни пациента, оно, тем не менее, осложняет его жизнь и доставляет немало проблем медикам, поскольку удовлетворительного способа лечения СРК до сих пор не существует. Этот синдром характеризуется нарушенной функцией кишечника, проявляющейся запорами, диареей или попеременно тем и другим, и обычно сопровождается абдоминальным дискомфортом и возможным вздутием живота. Симптоматика, как правило, бывает перемежающейся, и диагноз чаще всего ставится не ранее чем через три месяца. Основой для него является наличие названных проявлений при отсутствии структуральной, биохимической или инфекционной этиологии. Исходя из этого, СРК часто считают «функциональным» расстройством. Он присутствует у 10-22% взрослого населения, встречаясь вдвое чаще у женщин, чем у мужчин.
В процессе дифференциальной диагностики осуществляют дифференциацию СРК со следующими заболеваниями:
кишечной мальабсорбцией или инфекцией,
воспалительными заболеваниями кишечника, такими как болезнь Крона или язвенный колит,
новообразованиями,
эндометриозом,
депрессией,
обструктивными заболеваниями.
«Красные флажки», свидетельствующие о возможном наличии серьезной патологии и требующие направления пациента на консультацию к специалисту, включают наличие крови в кале, потерю веса, лихорадку или диарею, заставляющую пациента вставать по ночам.
Как только что упоминалось, СРК считается функциональным расстройством мотильности желудочно-кишечного тракта, поэтому иногда его связывают со стрессом. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств в пользу роли стресса, его часто считают усугубляющим фактором.
Прохождение содержимого по кишечнику обеспечивается тонким балансом мышечных сокращений, называемых «мотильностью» и контролируемых соответствующими нервами. Термин «мотильность» используется здесь в медицинском, а не в остеопатическом контексте. Энтерическая нервная система представлена сплетениями Ауэрбаха и Мейсснера, находящимися в стенках желудочно-кишечного тракта. Сплетение Ауэрбаха расположено между его мышечными стенками. Оно контролирует мышечные сокращения и расслабления, обеспечивающие проталкивание содержимого кишечника.
Сплетение Мейсснера, известное еще как подслизистое сплетение, лежит, как говорит его название, в подслизистой выстилке желудочно-кишечного тракта. Оно ответственно за производство железами секрета, способствующего пищеварению и продуцированию слизи, что благоприятствует мотильности. Посуществу, ЖКТ вполне способен функционировать независимо от остальной нервной системы, используя связи энтерической нервной системы, однако на него может оказывать влияние автономный компонент нервной системы. Упрощенно говоря, симпатическая нервная система замедляет или угнетает энтерическую активность, а парасимпатическая ее восстанавливает. Смысл этого становится понятен при состоянии симпатической гиперактивности (реакция нападения или бегства), когда не следует тратить энергию или поставлять кровь для обеспечения мотильности кишечника. После прекращения действия «стрессора» гомеостаз приходит в состояние равновесия с восстановлением нормального пищеварения, реабсорбции и элиминации. Считается, что именно это автономное влияние ответственно за стрессовый компонент СРК. Серия стрессоров, за которой следуют периоды свободные от стресса, может привести к нарушению координированного равновесия энтерической и автономной нервной систем с возникновением признаков СРК, а при склонности к СРК стресс вполне может усугубить ситуацию. Исследования мотильности ЖКТЗ показали ее зависимость от внешних стрессоров, например, от погружения руки в холодную воду или от участия с трудном интервью. При тенденции к диарее преобладает роль толстого кишечника, а при склонности к запорам - тонкого. Таким образом, реакция представляется весьма специфической, нацеленной на те нервы, которые, скорее всего, уже фасилитированы. Кроме того, если стрессор типа низкой температуры или психологической нагрузки способен вызвать такой ответ, то можно предположить, что под воздействием механического стрессора произойдет то же самое, особенно если это будет каким либо образом связано с уровнем, с которого эти органы иннервируются. Иначе говоря, механическая дисфункция грудного или верхнепоясничного отдела позвоночника может сказаться на симпатической иннервации от соответствующих сегментов спинного мозга и тем самым повлиять на функцию тонкого или толстого кишечника.
На основании вышесказанного можно заключить, что стресс оказывает свое влияние в большей или меньшей степени, но необходимо учитывать возможный вклад и других факторов. Безусловно, важную роль играет диета, поэтому необходимо давать пациентам рекомендации по правильному питанию. Нужно также учитывать влияние факторов профессиональной деятельности, спорта, поддержания физической формы, беременности. Сидячая профессия и определенный стиль социальной жизни вполне могут привести к сниженной мотильности ЖКТ, а чрезмерные спортивные нагрузки способны вызвать обратный эффект. Это, казалось бы, противоречит общепринятым представлениям об автономном контроле ЖКТ, но гиперактивность симпатической нервной системы не только снижает пищеварительную функцию, но и способствует опорожнению нижнего отдела ободочной кишки. Это опорожнение происходит еще до реабсорбции воды, что приводит к жидкому стулу.
Кучера и Кучера4 описывают несколько типов сокращений кишечника в норме. Его нормальная функция предполагает наличие двух медленных волн, что может быть нарушено у пациента с СРК. Одна волна имеет 6 циклов в минуту, а вторая - три цикла. Цитируемые авторы считают, что при нормальной функции кишечника на первую волну должно приходиться 90%, а на вторую - 10%. При СРК соотношение между ними изменяется с 90:10 до 60:40, что нарушает нормальное продвижение содержимого кишечника. «Массированные движения» являются нормой для кишечника, они обычно происходят в течение первого часа с момента приема пищи. Они отчасти вызываются желудочно-ободочными или дуоденальными рефлексами и в определенной степени реализуются через сплетение Ауэрбаха, хотя гормон гастрин, вырабатываемый слизистой антрума желудка, также играет свою роль. У лиц, страдающих СРК (и другими заболеваниями, связанными с раздражением кишечника), частота массированных движений значительно выше, а в некоторых случаях они могут происходить почти постоянно.
ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Первое, что остеопат может предложить пациенту, - это поддержка. СРК причиняет пациенту немало неудобств, поэтому простой контакт с тем, кто понимает эту проблему, будет исходным положительным моментом. Считается, что только 15-50% страдающих этим синдромом обращаются за медицинской помощью.
При необходимости следует дать рекомендации по диете, хотя в большинстве случаев пациент сам перепробовал всё и пытался изменить диету и стиль жизни, чтобы лучше справиться с проблемой. Главная задача, стоящая перед остеопатом, заключается в том, чтобы восстановить гомеостаз в организме.
Без сомнения, особого внимания требуют зоны наиболее важного воздействия автономной нервной системы на ЖКТ (рис. 23.1). Они включают симпатическую иннервацию кишечника от Тh7 до L2. Не следует забывать и о роли парасимпатических сигналов, поступающих по блуждающему нерву и тазовым чревным нервам. Это подзатылочная зона, каротидное влагалище и средостение в плане блуждающего нерва, а также уровни S2 - S4, крестцово- подвздошные суставы и таз в отношении тазовых чревных нервов. Прямые техники будут заключаться в артикуляции соответствующих позвонков и ребер, субокципитальной тракции, работе на мягких тканях шеи. Знание механики позвоночника Литтлджона позволит вам выявить наиболее важные зоны, которые вы и будете лечить в соответствии с их дисфункцией.
Безусловно, варианты висцеральной дисфункции бесконечны, но при этом определенные паттерны поражений встречаются чаще других. Уже упоминалось о том, что наибольшая часть проявлений СРК свя-
зана с толстым кишечником, поэтому целесообразно оценить его состояние. Сюда может входить работа на околоободочных бороздках, изгибе ободочной кишки или илеоцекальном клапане. Поскольку кровеносные сосуды и нервы ЖКТ практически сопровождают друг друга, то очень большое значение приобретают остеопатические принципы, основанные на улучшении иннервации, кровоснабжения и дренирования. Некоторую пользу может принести работа на корне брыжейки, петлях тонкого кишечника, устранение кишечных спаек посредством мягких прямых висцеральных техник. Вполне показаны структуральная работа на позвоночнике, артикуляция или высокоскоростные техники, обращение к области прикрепления брыжейки, подкрепленное прямой работой на ней самой. Нельзя забывать о важности автономных
сплетений (чревного, верхнего и нижнего подчревных) с учетом их влияния на кишечник.
Автономная функция находится под контролем центральной нервной системы, поэтому значимыми зонами являются гипоталамус и лимбическая система. Лимбическая система связана почти с любой зоной мозга, а к гипоталамусу, располагающемуся по обе стороны от третьего желудочка, легче «подойти» остеопатически через работу с непроизвольным механизмом. В плане воздействия на блуждающий нерв важна работа на затылочной кости и яремном отверстии. Затем следует оценить связи с крестцовым парасимпатическим влиянием и установить гармоничное взаимодействие между затылочной костью и крестцом.
В лечении пациентов, страдающих СРК, важная роль отводится устранению лимфатического и венозного застоя (рис. 23.2). Поскольку лимфатические каналы в конечном итоге возвращаются в венозную систему, эти две системы тесно взаимосвязаны. Лимфа от толстого кишечника поступает в поясничные лимфатические узлы и по лимфатическим сосудам попадает в грудной проток. На пути от живота к грудной клетке она проходит через группу лимфатических узлов цистерны Кали на уровне грудопоясничного перехода. Сосуды располагаются под ножками диафрагмы, поэтому пристального внимания требуют все ее прикрепления. Многие остеопаты считают, что некоторую помощь в плане улучшения оттока венозной крови и лимфы от брюшной полости к грудной клетке оказывает техника «формирования купола диафрагмы».
Немало остеопатов при лечении СРК и других сходных с ним висцеральных расстройств обращаются к рефлекторным точкам Чапмана.
Следует прибегнуть ко всем этим мерам, чтобы уменьшить дискомфорт и устранить факторы, поддерживающее рассматриваемое функциональное расстройство. Цель лечения состоит не только в симптоматическом воздействии, но и в том, чтобы изменить внутренние механизмы, поддерживающие СРК.
В процессе дифференциальной диагностики осуществляют дифференциацию СРК со следующими заболеваниями:
кишечной мальабсорбцией или инфекцией,
воспалительными заболеваниями кишечника, такими как болезнь Крона или язвенный колит,
новообразованиями,
эндометриозом,
депрессией,
обструктивными заболеваниями.
«Красные флажки», свидетельствующие о возможном наличии серьезной патологии и требующие направления пациента на консультацию к специалисту, включают наличие крови в кале, потерю веса, лихорадку или диарею, заставляющую пациента вставать по ночам.
Как только что упоминалось, СРК считается функциональным расстройством мотильности желудочно-кишечного тракта, поэтому иногда его связывают со стрессом. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств в пользу роли стресса, его часто считают усугубляющим фактором.
Прохождение содержимого по кишечнику обеспечивается тонким балансом мышечных сокращений, называемых «мотильностью» и контролируемых соответствующими нервами. Термин «мотильность» используется здесь в медицинском, а не в остеопатическом контексте. Энтерическая нервная система представлена сплетениями Ауэрбаха и Мейсснера, находящимися в стенках желудочно-кишечного тракта. Сплетение Ауэрбаха расположено между его мышечными стенками. Оно контролирует мышечные сокращения и расслабления, обеспечивающие проталкивание содержимого кишечника.
Сплетение Мейсснера, известное еще как подслизистое сплетение, лежит, как говорит его название, в подслизистой выстилке желудочно-кишечного тракта. Оно ответственно за производство железами секрета, способствующего пищеварению и продуцированию слизи, что благоприятствует мотильности. Посуществу, ЖКТ вполне способен функционировать независимо от остальной нервной системы, используя связи энтерической нервной системы, однако на него может оказывать влияние автономный компонент нервной системы. Упрощенно говоря, симпатическая нервная система замедляет или угнетает энтерическую активность, а парасимпатическая ее восстанавливает. Смысл этого становится понятен при состоянии симпатической гиперактивности (реакция нападения или бегства), когда не следует тратить энергию или поставлять кровь для обеспечения мотильности кишечника. После прекращения действия «стрессора» гомеостаз приходит в состояние равновесия с восстановлением нормального пищеварения, реабсорбции и элиминации. Считается, что именно это автономное влияние ответственно за стрессовый компонент СРК. Серия стрессоров, за которой следуют периоды свободные от стресса, может привести к нарушению координированного равновесия энтерической и автономной нервной систем с возникновением признаков СРК, а при склонности к СРК стресс вполне может усугубить ситуацию. Исследования мотильности ЖКТЗ показали ее зависимость от внешних стрессоров, например, от погружения руки в холодную воду или от участия с трудном интервью. При тенденции к диарее преобладает роль толстого кишечника, а при склонности к запорам - тонкого. Таким образом, реакция представляется весьма специфической, нацеленной на те нервы, которые, скорее всего, уже фасилитированы. Кроме того, если стрессор типа низкой температуры или психологической нагрузки способен вызвать такой ответ, то можно предположить, что под воздействием механического стрессора произойдет то же самое, особенно если это будет каким либо образом связано с уровнем, с которого эти органы иннервируются. Иначе говоря, механическая дисфункция грудного или верхнепоясничного отдела позвоночника может сказаться на симпатической иннервации от соответствующих сегментов спинного мозга и тем самым повлиять на функцию тонкого или толстого кишечника.
На основании вышесказанного можно заключить, что стресс оказывает свое влияние в большей или меньшей степени, но необходимо учитывать возможный вклад и других факторов. Безусловно, важную роль играет диета, поэтому необходимо давать пациентам рекомендации по правильному питанию. Нужно также учитывать влияние факторов профессиональной деятельности, спорта, поддержания физической формы, беременности. Сидячая профессия и определенный стиль социальной жизни вполне могут привести к сниженной мотильности ЖКТ, а чрезмерные спортивные нагрузки способны вызвать обратный эффект. Это, казалось бы, противоречит общепринятым представлениям об автономном контроле ЖКТ, но гиперактивность симпатической нервной системы не только снижает пищеварительную функцию, но и способствует опорожнению нижнего отдела ободочной кишки. Это опорожнение происходит еще до реабсорбции воды, что приводит к жидкому стулу.
Кучера и Кучера4 описывают несколько типов сокращений кишечника в норме. Его нормальная функция предполагает наличие двух медленных волн, что может быть нарушено у пациента с СРК. Одна волна имеет 6 циклов в минуту, а вторая - три цикла. Цитируемые авторы считают, что при нормальной функции кишечника на первую волну должно приходиться 90%, а на вторую - 10%. При СРК соотношение между ними изменяется с 90:10 до 60:40, что нарушает нормальное продвижение содержимого кишечника. «Массированные движения» являются нормой для кишечника, они обычно происходят в течение первого часа с момента приема пищи. Они отчасти вызываются желудочно-ободочными или дуоденальными рефлексами и в определенной степени реализуются через сплетение Ауэрбаха, хотя гормон гастрин, вырабатываемый слизистой антрума желудка, также играет свою роль. У лиц, страдающих СРК (и другими заболеваниями, связанными с раздражением кишечника), частота массированных движений значительно выше, а в некоторых случаях они могут происходить почти постоянно.
ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Первое, что остеопат может предложить пациенту, - это поддержка. СРК причиняет пациенту немало неудобств, поэтому простой контакт с тем, кто понимает эту проблему, будет исходным положительным моментом. Считается, что только 15-50% страдающих этим синдромом обращаются за медицинской помощью.
При необходимости следует дать рекомендации по диете, хотя в большинстве случаев пациент сам перепробовал всё и пытался изменить диету и стиль жизни, чтобы лучше справиться с проблемой. Главная задача, стоящая перед остеопатом, заключается в том, чтобы восстановить гомеостаз в организме.
Без сомнения, особого внимания требуют зоны наиболее важного воздействия автономной нервной системы на ЖКТ (рис. 23.1). Они включают симпатическую иннервацию кишечника от Тh7 до L2. Не следует забывать и о роли парасимпатических сигналов, поступающих по блуждающему нерву и тазовым чревным нервам. Это подзатылочная зона, каротидное влагалище и средостение в плане блуждающего нерва, а также уровни S2 - S4, крестцово- подвздошные суставы и таз в отношении тазовых чревных нервов. Прямые техники будут заключаться в артикуляции соответствующих позвонков и ребер, субокципитальной тракции, работе на мягких тканях шеи. Знание механики позвоночника Литтлджона позволит вам выявить наиболее важные зоны, которые вы и будете лечить в соответствии с их дисфункцией.
Безусловно, варианты висцеральной дисфункции бесконечны, но при этом определенные паттерны поражений встречаются чаще других. Уже упоминалось о том, что наибольшая часть проявлений СРК свя-
зана с толстым кишечником, поэтому целесообразно оценить его состояние. Сюда может входить работа на околоободочных бороздках, изгибе ободочной кишки или илеоцекальном клапане. Поскольку кровеносные сосуды и нервы ЖКТ практически сопровождают друг друга, то очень большое значение приобретают остеопатические принципы, основанные на улучшении иннервации, кровоснабжения и дренирования. Некоторую пользу может принести работа на корне брыжейки, петлях тонкого кишечника, устранение кишечных спаек посредством мягких прямых висцеральных техник. Вполне показаны структуральная работа на позвоночнике, артикуляция или высокоскоростные техники, обращение к области прикрепления брыжейки, подкрепленное прямой работой на ней самой. Нельзя забывать о важности автономных
сплетений (чревного, верхнего и нижнего подчревных) с учетом их влияния на кишечник.
Автономная функция находится под контролем центральной нервной системы, поэтому значимыми зонами являются гипоталамус и лимбическая система. Лимбическая система связана почти с любой зоной мозга, а к гипоталамусу, располагающемуся по обе стороны от третьего желудочка, легче «подойти» остеопатически через работу с непроизвольным механизмом. В плане воздействия на блуждающий нерв важна работа на затылочной кости и яремном отверстии. Затем следует оценить связи с крестцовым парасимпатическим влиянием и установить гармоничное взаимодействие между затылочной костью и крестцом.
В лечении пациентов, страдающих СРК, важная роль отводится устранению лимфатического и венозного застоя (рис. 23.2). Поскольку лимфатические каналы в конечном итоге возвращаются в венозную систему, эти две системы тесно взаимосвязаны. Лимфа от толстого кишечника поступает в поясничные лимфатические узлы и по лимфатическим сосудам попадает в грудной проток. На пути от живота к грудной клетке она проходит через группу лимфатических узлов цистерны Кали на уровне грудопоясничного перехода. Сосуды располагаются под ножками диафрагмы, поэтому пристального внимания требуют все ее прикрепления. Многие остеопаты считают, что некоторую помощь в плане улучшения оттока венозной крови и лимфы от брюшной полости к грудной клетке оказывает техника «формирования купола диафрагмы».
Немало остеопатов при лечении СРК и других сходных с ним висцеральных расстройств обращаются к рефлекторным точкам Чапмана.
Следует прибегнуть ко всем этим мерам, чтобы уменьшить дискомфорт и устранить факторы, поддерживающее рассматриваемое функциональное расстройство. Цель лечения состоит не только в симптоматическом воздействии, но и в том, чтобы изменить внутренние механизмы, поддерживающие СРК.