Интересно проследить развитие позвоночных дуг с внутриутробного периода до завершения его созревания. В утробе плод плавает в амниотической жидкости. Его позвоночная дуга от затылка до крестца имеет кифотическую форму с выпуклостью, направленной кзади. Сходство этой дуги с латинской буквой «С» привело к тому, что ее стали называть «первичной С-образной дугой» (рис. 3.1).
В родах поддержка, оказываемая амниотической жидкостью, утрачивается, и с этого момента человек начинает длительное и трудное сражение с силой гравитации. К моменту рождения организм младенца должен быть готов к самостоятельному функционированию. Безусловно, ребенок нуждается в грудном молоке, но с анатомической точки зрения его органные системы полностью функциональны. Нервная система должна начать процесс обучения и установления нервных связей на пути к ее созреванию. С точки зрения взаимосвязи структуры и функции движения рук и ног младенца тренируют мышцы и формируют те связи, которые позволят ребенку выполнять в дальнейшем координированные движения. Уже к моменту рождения младенец «оснащен» рефлексами, требующимися для его выживания. К ним относятся рефлекторный ответ на стимуляцию кожи вблизи рта, необходимый для того, чтобы найти сосок и получить питание, а также рефлекс выпрямления шеи, позволяющий младенцу поднимать и поворачивать голову из стороны в сторону лежа на животе, что позволяет ему не задохнуться.
Естественный переход от этой стадии к следующей заключается в том, что младенец может поднимать голову и взаимодействовать с незнакомым ему миром, что формирует его визуальные представления об окружении. Это далеко не простая задача, учитывая относительное несоответствие размеров головы и туловища по сравнению с взрослым человеком. Сначала ребенку трудно противодействовать силе тяжести, однако к восьмой неделе он уже держит голову. При этом начинают формироваться нервные коммуникации с мышцами разгибателями шейного отдела позвоночника, инициирующими это движение, и происходит их укрепление. Разгибатели шейного отдела позвоночника становятся достаточно сильными и формируют первую лордотическую дугу в шейном отделе. Ее часто называют вторичной дутой, тем самым, дифференцируя ее с первичной С-образной дугой. Дальнейшее формирование шейного лордоза происходит, когда ребенок садится, а затем начинает ползать (рис. 3.2).
Ползание не позволяет младенцу полностью взаимодействовать с окружающим миром, поэтому он встает на ноги. Это означает приобретение способности балансировки веса тела на двух потенциально подвижных шаровидных суставах - тазобедренных. Для этого необходима определенная степень динамической фиксации таза с тем, чтобы он мог служить опорой для позвоночника. Последнее достигается сложным взаимодействием подвздошно-поясничных мышц, тазового дна, тазобедренных суставов, экстензоров тазобедренного сустава и мышц разгибателей позвоночника. Для обретения вертикальной стойки необходимо более значительное разгибание в тазобедренных суставах, чему противодействуют их сгибатели и подвздошно-поясничные мышцы. Поскольку они прикрепляются к передней поверхности поясничных позвонков, то напряжение подвздошно-поясничных мышц создает тягу в области их прикрепления к поясничному отделу позвоночника. Это, наряду с укреплением мышц разгибателей в данном отделе, приводит к формированию вторичной дуги с выпуклостью кпереди (рис. 3.3).
Поясничная дуга, как и шейная, в основном поддерживается мышцами разгибателями позвоночника, играющими «антигравитационную» роль, но из вышесказанного понятно также участие подвздошно- поясничных мышц, тазового дна, разгибателей тазобедренного сустава и мышц брюшной стенки, т.е. пракптчески всех тех структур, которые могут оказывать влияние на степень наклона таза.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ФУНКЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
Рассматривая дуги позвоночника в концепции первичной С-образной дуги, можно видеть ее остатки в крестце, грудном отделе позвоночника и черепе (затылочную кость можно рассматривать как видоизмененный позвонок). Между остатками этой первичной дуги находятся вторичные дуги. Это зоны лордоза, с помощью которых тело приспособилось к вертикальной стойке, т.е. это участки адаптации. Подобная способность к адаптации может отчасти объяснять наличие часто встречающихся изолированных сегментарных поражений во вторичных дугах и их редкое возникновение в грудном отделе позвоночника, где большинство поражений являются групповыми.
Если говорить о мобильности, то можно заметить, что две зоны лордоза представляют собой подвижные переходные участки между сравнительно гипомобильными зонами. (Подвижность в поясничном отделе больше, чем в грудном во всех плоскостях за исключением ротации). Отчасти это можно объяснить функциональными требованиями. Гипомобильные зоны содержат жизненно важные органы - головной мозг, сердце, легкие, репродуктивную систему. Эти органы защищены прочными костными контейнерами, поэтому подвижность должна обеспечиваться другими участками позвоночника. Грудная клетка служит убедительным примером того, как функция влияет на структуру. Ребра создают костную клетку и до некоторой степени ограничивают подвижность грудных позвонков. Но, вместе с тем, их устройство таково, что они позволяют грудной клетке увеличиваться и уменьшаться в размерах во время дыхательных экскурсий, при этом дыхательные центры постоянно остаются защищенными.
Сочетание защитной функции наряду с наличием подвижности прослеживается и в позвоночнике в целом. Можно считать, что позвонки состоят из двух основных компонентов - передней части, представленной телами позвонков и межпозвонковыми дисками, и задней части, включающей костные позвоночные дуги и их выступающие сверху и снизу суставные колонны. Таким образом, позвоночник в целом состоит из трех колонн - мощной передней, воспринимающей на себя нагрузку, и двух менее массивных, представленных суставными колоннами и предназначенных для движения. Задние дуги с проходящими между ними связками создают позвоночный канал, необходимый для защиты спинного мозга. Такая комбинация трех костных колонн обеспечивает сложный баланс между стабильностью и мобильностью, предохраняя в то же время уязвимую центральную нервную систему.
РОЛЬ ДУГ ПОЗВОНОЧНИКА В ПРОТИВОДЕЙСТВИИ ОСЕВОЙ КОМПРЕССИИ И В ОБЕСПЕЧЕНИИ МОБИЛЬНОСТИ
Еще одна важная функция позвоночника состоит в противодействии силам осевой компрессии. Было показано, что сопротивляемость изогнутой колонны силе гравитации выражается количеством дуг в квадрате плюс единица или R = N2 + 1 (где R обозначает сопротивляемость и N - число дуг).
Для прямого позвоночника, не имеющего дуг, N = О R = О2 + 1 R = 1
Для позвоночника с тремя дугами N = 3 R = 32+ 1 = 10 R = 10
Таким образом, наличие трех динамичных дуг делает позвоночник в десять раз более устойчивым к воздействию силы гравитации по сравнению с прямым позвоночником.
Было также показано, что природа дуг оказывает влияние на их функцию в аспекте мобильности (рис. 3.4).
Это можно выразить количественно с помощью индекса Дельмаса, который вычисляют с помощью деления глубины дуг позвоночника в вертикальном положении на длину полностью выпрямленного позвоночника. Таким образом, в вертикальном положении позвоночник с увеличенными (углубленными) дугами будет слегка короче, чем позвоночник с «нормальными» дугами. Если при полном выпрямлении их длина будет одинаковой, то величина этого индекса для позвоночника с увеличенными дугами будет ниже. Дельмас пришел к заключению, что позвоночник с увеличенными дугами (и соответственно с более низким индексом Дельмаса) принадлежит к динамичному типу, а позвоночник с уменьшенными передне- задними дугами (и соответственно более высоким индексом Дельмаса) является более статичным. (Возможно, распространение этой концепции на типы личности не вполне правомерно, но вспомните ваших знакомых и выберите среди них наименее психологически гибких. Сколь часто мы видим среди них людей с ригидным телом, с прямой спиной! Конечно, мы здесь приближаемся к стереотипам, но, возможно, тело и разум являют собой разный способ выражения одного и того же.)
РОЛЬ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Мы поговорили о функции костных структур, но не меньшее значение имеют и мягкие ткани. На схемах, иллюстрирующих вертикальную стойку (как, например, на рис. 3.3), экстензоры или антигравитационные мышцы обычно обозначают толстыми линиями, чтобы показать их силу. Необходимость противодействовать силе гравитации заставляет их быть сильными. Мышцы сгибатели передней поверхности шеи и живота обозначают тонкими линиями, указывая на их относительную слабость. Для остеопатов характерна тенденция фокусироваться на гипертонусе мощных антигравитационных мышц, расположенных на задней поверхности тела. Однако важно помнить, что вертикальная поза обеспечивается равновесием между сгибателями и разгибателями и, хотя разгибатели, повидимому, оказывают большее влияние, слабость или гипотонус сгибателей может существенно повлиять на позу.
Например, Хайдес с соавторамиЗ показали, что абдоминальный «контейнер» также играет определенную роль в стабилизации туловища на тазе. В их представлении этот контейнер или цилиндр образован тазовой диафрагмой, поперечными мышцами живота, грудопоясничной фасцией и грудной (дыхательной) диафрагмой. При утрате тонуса, какой либо из этих мышц, увеличивается поясничный лордоз. Согласно законам Ньютона мышцы сгибатели
и разгибатели можно представить себе как две противодействующие, но сбалансированные системы блоков. Если снизится тяга со стороны флексоров, то преимущество получат экстензоры, что и приведет к усугублению поясничной дуги.
Еще одно представление об этом взаимодействии основано на важной роли полостей тела в выполнении опорной функции. Брюшная полость заполнена внутренностями и жидкостью. Они находятся в мышечном «контейнере». Если этот контейнер будет жестким, то и вся структура будет относительно ригидной, создающей необходимую опору.
Когда контейнер становится ненадежным, как в данном примере из-за сниженного тонуса мышц брюшной стенки, жидкости перестают испытывать сжатие, и опорная функция контейнера ухудшается. В этом случае внутренние органы опускаются кпереди, что создает тягу за их задние фасциальные прикрепления, и приводит в усугублению поясничной дуги. (Можно посмотреть на это под другим углом, а именно увеличение поясничной дуги может привести к расслаблению брюшины, к которой прикрепляются эти органы, и вследствие ослабления поддержки происходит их птоз.)
Причина той и другой ситуации заключается в слабости мышц передней брюшной стенки. Следующее за этим изменение поясничной дуги или любые другие компенсации будут вторичными. Симптомы могут возникать на основании вторичных проблем. Например, симптоматика со стороны L5 может быть обусловлена его гиперэкстензией. Воздействие на этот позвонок или поясничную дугу в лучшем варианте принесет временное облегчение. Истинное решение проблемы будет достигнуто лишь тогда, когда лечение будет адресовано исходной причине - слабости мышц брюшной стенки (рис. 3.5А и Б).
Вертикальная стойка и полноценное функционирование организма обеспечиваются сложным взаимодействием всех элементов тела - как костных, так и мягко тканных. Они действуют как синергисты, т.е. работают во взаимозависимости. Дисфункция со стороны какого-то одного элемента сказывается на остальных. Эта концепция становится яснее, если рассматривать ее не с позиции законов Ньютона, а с точки зрения тенсегрированных структур.
БАЛАНС ДУГ
На рис. 3.3 показано такое взаимоотношение между позвоночными дугами, которое соответствует «идеальной» позе. Глядя на разных людей, нетрудно понять, что «нормальная» поза далеко не всегда соответствует «идеальной». От этого идеала имеется масса отклонений.
Остеопаты и представители других специальностей потратили немало времени, пытаясь выявить какие-либо тенденции, которые могли бы способствовать достижению взаимопонимания между ними. Ниже мы рассмотрим некоторые из наиболее популярных моделей. (Читатель должен понимать, что изложенные ниже концепции не являются «математически» точными. Это концептуальные модели, помогающие представить себе изменения равновесия между позвоночными дугами.)
ВЗАИМОЗАВИСИМОСТЬ ДУГ
Упрощенно говоря, между тремя динамичными дугами позвоночника поддерживается постоянная взаимосвязь. Если меняется одна из них, то остальные тоже вынуждены измениться, чтобы сохранить должные взаимоотношения. Этот принцип проиллюстрирован на рис. 3.6. В данном примере изменение в дугах обусловлено изменением величины пояснично- крестцового угла с восходящим типом ответа. Если по какой-то причине увеличилась шейная дуга, это теоретически должно было привести к увеличению двух других дуг, т.е. имеет место нисходящий паттерн изменений. Понятно, что и грудная дуга влияет на две другие.
Это лишь одна из моделей или паттернов адаптации позвоночника.
Рис. 3.6. Взаимозависимость дуг. Если пояснично-крестцовый угол превышает норму, то соответственно увеличатся все три дуги. При уменьшении пояснично-крестцового угла происходит обратное. Это демонстрирует взаимозависимость дуг.
ПЛОЩАДЬ ПОД ДУГОЙ
Относительно упрощенное представление о том, что происходит с дугами, можно получить следующим образом. Нарисуем три подвижные позвоночные дуги и соединим прямой линией начало верхней с концом нижней. Таким путем мы получим две малые дуги (шейную и поясничную) кпереди от этой линии и одну большую (грудную) кзади от нее (рис. ЗЛА).
Если площадь передних дуг обозначить знаком плюс, а площадь задней дуги - знаком минус, то для достижения равновесия их сумма должна быть равна нулю.
Исходя из концепции взаимозависимости дуг, можно предположить, что увеличение дуги сопряжено с увеличением площади под ней. Это будет нарушать равновесие до тех пор, пока на ту же величину не увеличатся две другие (рис. 3.7Б). Таким образом, можно сказать, что уравновешивание позвоночника достигается и за счет баланса площадей под его дугами.
Позвоночник адаптируется к изменению условий функционирования не только через взаимозависимость его дуг. Пока результат нетто равен нулю, дуги могут вести себя по-разному. Подобный вариант приведен на рис. 3.7В. Такой же результат может быть обеспечен путем сохранения той же
величины шейной дуги при достаточном увеличении грудной, уравновешивающем углубленную поясничную дугу.
БАЛАНС ВНУТРИ ДУГ
Размышляя о дугах позвоночника и путях достижения равновесия между ними, можно рассмотреть баланс внутри дуг в противовес приведенному только что примеру баланса между дугами.
Возьмем какую-либо одну дугу, например поясничную, и представим себе, что она лишена нейромышечной и лигамен- тозной поддержки. Не требуется яркого воображения для того, чтобы сравнить ее строение (в положении на спине) с мостом. Мост сохраняет свою целостность под действием равных и противонаправленных сил, воздействующих на его центральную точку - замковый камень. В применении к поясничному отделу позвоночника такой точкой будет L3. Поскольку по обе стороны от этого замкового камня расположено по равному количеству позвонков идентичного размера, можно предположить, что L1 и L5 будут выполнять одинаковые, но противонаправленные задачи точно так же, как L2 и L4 (рис. 3.8).
Значимость сказанного с остеопатической точки зрения состоит в том, что при наличии дисфункции со стороны какого- либо из позвонков, образующих дугу, для поддержания равновесия (как один из многочисленных вариантов) противолежащий позвонок должен будет выполнить противоположное движение.
Например, если L2 ротирован влево, то L4 может на столько же градусов ротироваться в противоположном направлении (рис. 3.9А).
Еще одна очень распространенная адаптация состоит в том, что соседний позвонок уравновешивает дисбаланс (рис. 3.9В).
Таков один из путей разрешения проблемы внутри одной и той же дуги без вовлечения других дуг, поскольку площадь под дугой (в данном случае поясничной не меняется).
Однако разрешение проблемы в границах одной дуги происходит далеко не всегда, и компенсация в этом случае достигается за счет других дуг, что и показано на схеме (рис. 3.9С и D).
До сих пор речь шла о каком-то одном позвонке, адаптирующемся к дисфункции другого единичного позвонка, но это не всегда так. С позиций закона равного и
противонаправленного воздействия можно назвать, по-видимому, бесчисленное число возможных вариантов достижения конечного баланса. Некоторые базовые концепции помогут читателю понять компенсаторные паттерны, наблюдаемые у пациентов.
Если позвонок ротировался на 4° вправо (величина ротации здесь не важна и имеет чисто иллюстративный смысл), то адаптация к этому может заключаться в ротации другого позвонка на 4° влево. Но в равной же мере два позвонка могут ротироваться влево на 2° каждый или четыре на 1° каждый, или же один из них ротируется на 2°, а два - на 10 и т.д. Это в равной мере относится ко всем плоскостям движения.
Аналогию с «площадью под дугой» можно распространить на только что рассмотренные адаптационные паттерны, но с позиций визуализации. Это лучше всего продемонстрировать на схеме (рис. 3.10).
До сих пор мы целенаправленно ограничивались рассмотрением переднезаднего баланса между дугами. Те же концепции применимы и к латеральной плоскости, причем уравновешивание происходит в тех же основных зонах, что в предыдущих примерах. Визуальные представления остаются теми же за исключением того, что речь идет о латеральной, а не о переднезадней плоскости.
Изложенные до сих пор концепции являются теми базовыми моделями, которые помогают понять основные паттерны изменений в позвоночнике. Есть немало более сложных моделей, некоторые из которых будут рассмотрены позже в рамках данной главы. Однако и с помощью описанных базовых моделей можно начать анализировать паттерны адаптации и определять последовательность их формирования. Ключевой момент при пользовании этими упрощенными моделями состоит в том, чтобы искать сходное. Концепция «сходного» часто используется в остеопатии, что, как следует из этого слова, означает наличие некоторых идентичных или почти идентичных характеристик. При анализе паттернов адаптации сходными можно считать те из них, при которых положение позвонков противонаправлено, но степень этого изменения одинакова. Так, например, может иметься группа из трех позвонков с небольшим правосторонним наклоном. Сходным в этом случае будет наличие группы тоже из трех позвонков, но с левосторонним наклоном такой же величины или, памятуя о том, что было сказано ранее, из двух позвонков, но с несколько большей величиной бокового наклона и т.п.
Многие дисфункции имеют главный компонент в виде ротации, бокового наклона или флексии/экстензии. Пытаясь найти «сходное, но противонаправленное» и определить, достаточно ли этого для уравновешивания имеющейся дисфункции, вы придете к предварительной гипотезе об имеющихся взаимоотношениях. Эта гипотеза будет перепроверяться в ходе дальнейшего физического обследования пациента, но она послужит исходным моментом для постановки диагноза.
Пальпация тканей - чрезвычайно важный инструмент, способствующий анализу. Как уже упоминалось в главе 2, изменения в тканях, находящихся в состоянии соматической дисфункции, пропорциональны длительности ее существования. Поскольку компенсация в ответ на дисфункцию возникает относительно быстро, то исходная проблема, равно как и возникшая в ответ на нее компенсация будут давать сходные тканевые ощущения. Более застарелые и более свежие паттерны дают другие ощущения. Таким образом, пальпация
тканей с оценкой исходящих от них ощущений помогает проследить связи между исходной дисфункцией и компенсаторным паттерном. На первый взгляд, это достаточно просто, однако паттерны нередко накладываются один на другой, маскируя имеющиеся проявления. Однако по мере накопления опыта и при желании исследовать эти идеи на практике определение последовательности возникновения поражений будет представлять все меньше сложностей. Понимание той последовательности, в которой один «слой» накладывался на другой, позволяет «убрать» один из паттернов с минимальной дестабилизацией остальных. Это очень существенно, если остеопат собирается лечить пациента, которому вскоре после сеанса предстоит что- то важное (например, участие в крупных спортивных соревнованиях, женитьба, отъезд в отпуск). В этом случае пациент вряд ли будет ему благодарен, если уйдет домой несбалансированным или чувствуя себя хуже, чем до лечения.
Описанный подход имеет немало оппонентов, например, среди остеопатов, считающих, что он в лучшем случае не нужен, а в худшем вреден. Тем не менее, полезно сначала самому проверить идею, а потом, отвергнуть ее, если она не «срабатывает», чем отрицать ее без должных на то оснований.
Приведенная выше информация уже дает некоторое представление об определенных аспектах структуры и функции позвоночника. Однако законченную структуральную систему следует искать в работах Дж. М. Литтлджона.
Продолжение следует
В родах поддержка, оказываемая амниотической жидкостью, утрачивается, и с этого момента человек начинает длительное и трудное сражение с силой гравитации. К моменту рождения организм младенца должен быть готов к самостоятельному функционированию. Безусловно, ребенок нуждается в грудном молоке, но с анатомической точки зрения его органные системы полностью функциональны. Нервная система должна начать процесс обучения и установления нервных связей на пути к ее созреванию. С точки зрения взаимосвязи структуры и функции движения рук и ног младенца тренируют мышцы и формируют те связи, которые позволят ребенку выполнять в дальнейшем координированные движения. Уже к моменту рождения младенец «оснащен» рефлексами, требующимися для его выживания. К ним относятся рефлекторный ответ на стимуляцию кожи вблизи рта, необходимый для того, чтобы найти сосок и получить питание, а также рефлекс выпрямления шеи, позволяющий младенцу поднимать и поворачивать голову из стороны в сторону лежа на животе, что позволяет ему не задохнуться.
Естественный переход от этой стадии к следующей заключается в том, что младенец может поднимать голову и взаимодействовать с незнакомым ему миром, что формирует его визуальные представления об окружении. Это далеко не простая задача, учитывая относительное несоответствие размеров головы и туловища по сравнению с взрослым человеком. Сначала ребенку трудно противодействовать силе тяжести, однако к восьмой неделе он уже держит голову. При этом начинают формироваться нервные коммуникации с мышцами разгибателями шейного отдела позвоночника, инициирующими это движение, и происходит их укрепление. Разгибатели шейного отдела позвоночника становятся достаточно сильными и формируют первую лордотическую дугу в шейном отделе. Ее часто называют вторичной дутой, тем самым, дифференцируя ее с первичной С-образной дугой. Дальнейшее формирование шейного лордоза происходит, когда ребенок садится, а затем начинает ползать (рис. 3.2).
Поясничная дуга, как и шейная, в основном поддерживается мышцами разгибателями позвоночника, играющими «антигравитационную» роль, но из вышесказанного понятно также участие подвздошно- поясничных мышц, тазового дна, разгибателей тазобедренного сустава и мышц брюшной стенки, т.е. пракптчески всех тех структур, которые могут оказывать влияние на степень наклона таза.
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ФУНКЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
Рассматривая дуги позвоночника в концепции первичной С-образной дуги, можно видеть ее остатки в крестце, грудном отделе позвоночника и черепе (затылочную кость можно рассматривать как видоизмененный позвонок). Между остатками этой первичной дуги находятся вторичные дуги. Это зоны лордоза, с помощью которых тело приспособилось к вертикальной стойке, т.е. это участки адаптации. Подобная способность к адаптации может отчасти объяснять наличие часто встречающихся изолированных сегментарных поражений во вторичных дугах и их редкое возникновение в грудном отделе позвоночника, где большинство поражений являются групповыми.
Если говорить о мобильности, то можно заметить, что две зоны лордоза представляют собой подвижные переходные участки между сравнительно гипомобильными зонами. (Подвижность в поясничном отделе больше, чем в грудном во всех плоскостях за исключением ротации). Отчасти это можно объяснить функциональными требованиями. Гипомобильные зоны содержат жизненно важные органы - головной мозг, сердце, легкие, репродуктивную систему. Эти органы защищены прочными костными контейнерами, поэтому подвижность должна обеспечиваться другими участками позвоночника. Грудная клетка служит убедительным примером того, как функция влияет на структуру. Ребра создают костную клетку и до некоторой степени ограничивают подвижность грудных позвонков. Но, вместе с тем, их устройство таково, что они позволяют грудной клетке увеличиваться и уменьшаться в размерах во время дыхательных экскурсий, при этом дыхательные центры постоянно остаются защищенными.
Сочетание защитной функции наряду с наличием подвижности прослеживается и в позвоночнике в целом. Можно считать, что позвонки состоят из двух основных компонентов - передней части, представленной телами позвонков и межпозвонковыми дисками, и задней части, включающей костные позвоночные дуги и их выступающие сверху и снизу суставные колонны. Таким образом, позвоночник в целом состоит из трех колонн - мощной передней, воспринимающей на себя нагрузку, и двух менее массивных, представленных суставными колоннами и предназначенных для движения. Задние дуги с проходящими между ними связками создают позвоночный канал, необходимый для защиты спинного мозга. Такая комбинация трех костных колонн обеспечивает сложный баланс между стабильностью и мобильностью, предохраняя в то же время уязвимую центральную нервную систему.
РОЛЬ ДУГ ПОЗВОНОЧНИКА В ПРОТИВОДЕЙСТВИИ ОСЕВОЙ КОМПРЕССИИ И В ОБЕСПЕЧЕНИИ МОБИЛЬНОСТИ
Еще одна важная функция позвоночника состоит в противодействии силам осевой компрессии. Было показано, что сопротивляемость изогнутой колонны силе гравитации выражается количеством дуг в квадрате плюс единица или R = N2 + 1 (где R обозначает сопротивляемость и N - число дуг).
Для прямого позвоночника, не имеющего дуг, N = О R = О2 + 1 R = 1
Для позвоночника с тремя дугами N = 3 R = 32+ 1 = 10 R = 10
Таким образом, наличие трех динамичных дуг делает позвоночник в десять раз более устойчивым к воздействию силы гравитации по сравнению с прямым позвоночником.
Было также показано, что природа дуг оказывает влияние на их функцию в аспекте мобильности (рис. 3.4).
РОЛЬ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Мы поговорили о функции костных структур, но не меньшее значение имеют и мягкие ткани. На схемах, иллюстрирующих вертикальную стойку (как, например, на рис. 3.3), экстензоры или антигравитационные мышцы обычно обозначают толстыми линиями, чтобы показать их силу. Необходимость противодействовать силе гравитации заставляет их быть сильными. Мышцы сгибатели передней поверхности шеи и живота обозначают тонкими линиями, указывая на их относительную слабость. Для остеопатов характерна тенденция фокусироваться на гипертонусе мощных антигравитационных мышц, расположенных на задней поверхности тела. Однако важно помнить, что вертикальная поза обеспечивается равновесием между сгибателями и разгибателями и, хотя разгибатели, повидимому, оказывают большее влияние, слабость или гипотонус сгибателей может существенно повлиять на позу.
Например, Хайдес с соавторамиЗ показали, что абдоминальный «контейнер» также играет определенную роль в стабилизации туловища на тазе. В их представлении этот контейнер или цилиндр образован тазовой диафрагмой, поперечными мышцами живота, грудопоясничной фасцией и грудной (дыхательной) диафрагмой. При утрате тонуса, какой либо из этих мышц, увеличивается поясничный лордоз. Согласно законам Ньютона мышцы сгибатели
и разгибатели можно представить себе как две противодействующие, но сбалансированные системы блоков. Если снизится тяга со стороны флексоров, то преимущество получат экстензоры, что и приведет к усугублению поясничной дуги.
Еще одно представление об этом взаимодействии основано на важной роли полостей тела в выполнении опорной функции. Брюшная полость заполнена внутренностями и жидкостью. Они находятся в мышечном «контейнере». Если этот контейнер будет жестким, то и вся структура будет относительно ригидной, создающей необходимую опору.
Когда контейнер становится ненадежным, как в данном примере из-за сниженного тонуса мышц брюшной стенки, жидкости перестают испытывать сжатие, и опорная функция контейнера ухудшается. В этом случае внутренние органы опускаются кпереди, что создает тягу за их задние фасциальные прикрепления, и приводит в усугублению поясничной дуги. (Можно посмотреть на это под другим углом, а именно увеличение поясничной дуги может привести к расслаблению брюшины, к которой прикрепляются эти органы, и вследствие ослабления поддержки происходит их птоз.)
Причина той и другой ситуации заключается в слабости мышц передней брюшной стенки. Следующее за этим изменение поясничной дуги или любые другие компенсации будут вторичными. Симптомы могут возникать на основании вторичных проблем. Например, симптоматика со стороны L5 может быть обусловлена его гиперэкстензией. Воздействие на этот позвонок или поясничную дугу в лучшем варианте принесет временное облегчение. Истинное решение проблемы будет достигнуто лишь тогда, когда лечение будет адресовано исходной причине - слабости мышц брюшной стенки (рис. 3.5А и Б).
Вертикальная стойка и полноценное функционирование организма обеспечиваются сложным взаимодействием всех элементов тела - как костных, так и мягко тканных. Они действуют как синергисты, т.е. работают во взаимозависимости. Дисфункция со стороны какого-то одного элемента сказывается на остальных. Эта концепция становится яснее, если рассматривать ее не с позиции законов Ньютона, а с точки зрения тенсегрированных структур.
БАЛАНС ДУГ
На рис. 3.3 показано такое взаимоотношение между позвоночными дугами, которое соответствует «идеальной» позе. Глядя на разных людей, нетрудно понять, что «нормальная» поза далеко не всегда соответствует «идеальной». От этого идеала имеется масса отклонений.
Остеопаты и представители других специальностей потратили немало времени, пытаясь выявить какие-либо тенденции, которые могли бы способствовать достижению взаимопонимания между ними. Ниже мы рассмотрим некоторые из наиболее популярных моделей. (Читатель должен понимать, что изложенные ниже концепции не являются «математически» точными. Это концептуальные модели, помогающие представить себе изменения равновесия между позвоночными дугами.)
ВЗАИМОЗАВИСИМОСТЬ ДУГ
Упрощенно говоря, между тремя динамичными дугами позвоночника поддерживается постоянная взаимосвязь. Если меняется одна из них, то остальные тоже вынуждены измениться, чтобы сохранить должные взаимоотношения. Этот принцип проиллюстрирован на рис. 3.6. В данном примере изменение в дугах обусловлено изменением величины пояснично- крестцового угла с восходящим типом ответа. Если по какой-то причине увеличилась шейная дуга, это теоретически должно было привести к увеличению двух других дуг, т.е. имеет место нисходящий паттерн изменений. Понятно, что и грудная дуга влияет на две другие.
Это лишь одна из моделей или паттернов адаптации позвоночника.
ПЛОЩАДЬ ПОД ДУГОЙ
Относительно упрощенное представление о том, что происходит с дугами, можно получить следующим образом. Нарисуем три подвижные позвоночные дуги и соединим прямой линией начало верхней с концом нижней. Таким путем мы получим две малые дуги (шейную и поясничную) кпереди от этой линии и одну большую (грудную) кзади от нее (рис. ЗЛА).
Если площадь передних дуг обозначить знаком плюс, а площадь задней дуги - знаком минус, то для достижения равновесия их сумма должна быть равна нулю.
Исходя из концепции взаимозависимости дуг, можно предположить, что увеличение дуги сопряжено с увеличением площади под ней. Это будет нарушать равновесие до тех пор, пока на ту же величину не увеличатся две другие (рис. 3.7Б). Таким образом, можно сказать, что уравновешивание позвоночника достигается и за счет баланса площадей под его дугами.
Позвоночник адаптируется к изменению условий функционирования не только через взаимозависимость его дуг. Пока результат нетто равен нулю, дуги могут вести себя по-разному. Подобный вариант приведен на рис. 3.7В. Такой же результат может быть обеспечен путем сохранения той же
величины шейной дуги при достаточном увеличении грудной, уравновешивающем углубленную поясничную дугу.
БАЛАНС ВНУТРИ ДУГ
Размышляя о дугах позвоночника и путях достижения равновесия между ними, можно рассмотреть баланс внутри дуг в противовес приведенному только что примеру баланса между дугами.
Возьмем какую-либо одну дугу, например поясничную, и представим себе, что она лишена нейромышечной и лигамен- тозной поддержки. Не требуется яркого воображения для того, чтобы сравнить ее строение (в положении на спине) с мостом. Мост сохраняет свою целостность под действием равных и противонаправленных сил, воздействующих на его центральную точку - замковый камень. В применении к поясничному отделу позвоночника такой точкой будет L3. Поскольку по обе стороны от этого замкового камня расположено по равному количеству позвонков идентичного размера, можно предположить, что L1 и L5 будут выполнять одинаковые, но противонаправленные задачи точно так же, как L2 и L4 (рис. 3.8).
Например, если L2 ротирован влево, то L4 может на столько же градусов ротироваться в противоположном направлении (рис. 3.9А).
Еще одна очень распространенная адаптация состоит в том, что соседний позвонок уравновешивает дисбаланс (рис. 3.9В).
Таков один из путей разрешения проблемы внутри одной и той же дуги без вовлечения других дуг, поскольку площадь под дугой (в данном случае поясничной не меняется).
Однако разрешение проблемы в границах одной дуги происходит далеко не всегда, и компенсация в этом случае достигается за счет других дуг, что и показано на схеме (рис. 3.9С и D).
противонаправленного воздействия можно назвать, по-видимому, бесчисленное число возможных вариантов достижения конечного баланса. Некоторые базовые концепции помогут читателю понять компенсаторные паттерны, наблюдаемые у пациентов.
Если позвонок ротировался на 4° вправо (величина ротации здесь не важна и имеет чисто иллюстративный смысл), то адаптация к этому может заключаться в ротации другого позвонка на 4° влево. Но в равной же мере два позвонка могут ротироваться влево на 2° каждый или четыре на 1° каждый, или же один из них ротируется на 2°, а два - на 10 и т.д. Это в равной мере относится ко всем плоскостям движения.
Аналогию с «площадью под дугой» можно распространить на только что рассмотренные адаптационные паттерны, но с позиций визуализации. Это лучше всего продемонстрировать на схеме (рис. 3.10).
До сих пор мы целенаправленно ограничивались рассмотрением переднезаднего баланса между дугами. Те же концепции применимы и к латеральной плоскости, причем уравновешивание происходит в тех же основных зонах, что в предыдущих примерах. Визуальные представления остаются теми же за исключением того, что речь идет о латеральной, а не о переднезадней плоскости.
Изложенные до сих пор концепции являются теми базовыми моделями, которые помогают понять основные паттерны изменений в позвоночнике. Есть немало более сложных моделей, некоторые из которых будут рассмотрены позже в рамках данной главы. Однако и с помощью описанных базовых моделей можно начать анализировать паттерны адаптации и определять последовательность их формирования. Ключевой момент при пользовании этими упрощенными моделями состоит в том, чтобы искать сходное. Концепция «сходного» часто используется в остеопатии, что, как следует из этого слова, означает наличие некоторых идентичных или почти идентичных характеристик. При анализе паттернов адаптации сходными можно считать те из них, при которых положение позвонков противонаправлено, но степень этого изменения одинакова. Так, например, может иметься группа из трех позвонков с небольшим правосторонним наклоном. Сходным в этом случае будет наличие группы тоже из трех позвонков, но с левосторонним наклоном такой же величины или, памятуя о том, что было сказано ранее, из двух позвонков, но с несколько большей величиной бокового наклона и т.п.
Многие дисфункции имеют главный компонент в виде ротации, бокового наклона или флексии/экстензии. Пытаясь найти «сходное, но противонаправленное» и определить, достаточно ли этого для уравновешивания имеющейся дисфункции, вы придете к предварительной гипотезе об имеющихся взаимоотношениях. Эта гипотеза будет перепроверяться в ходе дальнейшего физического обследования пациента, но она послужит исходным моментом для постановки диагноза.
Пальпация тканей - чрезвычайно важный инструмент, способствующий анализу. Как уже упоминалось в главе 2, изменения в тканях, находящихся в состоянии соматической дисфункции, пропорциональны длительности ее существования. Поскольку компенсация в ответ на дисфункцию возникает относительно быстро, то исходная проблема, равно как и возникшая в ответ на нее компенсация будут давать сходные тканевые ощущения. Более застарелые и более свежие паттерны дают другие ощущения. Таким образом, пальпация
тканей с оценкой исходящих от них ощущений помогает проследить связи между исходной дисфункцией и компенсаторным паттерном. На первый взгляд, это достаточно просто, однако паттерны нередко накладываются один на другой, маскируя имеющиеся проявления. Однако по мере накопления опыта и при желании исследовать эти идеи на практике определение последовательности возникновения поражений будет представлять все меньше сложностей. Понимание той последовательности, в которой один «слой» накладывался на другой, позволяет «убрать» один из паттернов с минимальной дестабилизацией остальных. Это очень существенно, если остеопат собирается лечить пациента, которому вскоре после сеанса предстоит что- то важное (например, участие в крупных спортивных соревнованиях, женитьба, отъезд в отпуск). В этом случае пациент вряд ли будет ему благодарен, если уйдет домой несбалансированным или чувствуя себя хуже, чем до лечения.
Описанный подход имеет немало оппонентов, например, среди остеопатов, считающих, что он в лучшем случае не нужен, а в худшем вреден. Тем не менее, полезно сначала самому проверить идею, а потом, отвергнуть ее, если она не «срабатывает», чем отрицать ее без должных на то оснований.
Приведенная выше информация уже дает некоторое представление об определенных аспектах структуры и функции позвоночника. Однако законченную структуральную систему следует искать в работах Дж. М. Литтлджона.
Продолжение следует