Реабилитация больного ребенка — тяжелый и сложный процесс, поскольку сфера его психики и моторики находится в постоянном динамическом развитии. Проблема осложняется, когда нарушения носят врожденный характер, потому что в этих случаях психомоторное развитие не может протекать нормально из-за того, что формирование дефекта опережает формирование правильных навыков. В связи с этим эффективный процесс двигательного восстановления должен основываться на знании физиологического двигательного развития ребенка.
Это развитие — непрерывный процесс, протекающий с непостоянной интенсивностью. Сразу после рождения, в течение первых 2 вед наблюдается период торможения развития (плато). Это время необходимо организму для знакомства с новыми условиями окружающей среды. После первых 2 вед жизни наступает наиболее динамический период развития человека, который длится до 3-го года жизни. Между 3-м и 6-м годом темп развития несколько снижается, но по-прежнему остается высоким. После 6 лет жизни динамика развития начинает снижаться. Наконец, в возрасте, непосредственно предшествующем периоду созревания, и в раннем юношеском возрасте вновь наблюдается ускорение темпа развития.
«Развитие происходит в соответствии с определенными правилами... Каждая его фаза опирается на предыдущую фазу и является подготовкой к последующей фазе» (Е. Юрлок). Так, например, прежде чем ребенок начнет ходить, он должен научиться вставать. Движения новорожденного, а позднее маленького ребенка, развиваются с четкой очередностью, согласно цефалокаудаль-ной последовательности, т. е. в направлении от головы к плечевому поясу, через туловище к тазовому поясу ж к нижним конечностям. Двигательное развитие конечностей происходит в проксимально-дистальной последовательности. Например, овладение движениями плечом предваряет контроль над движениями ладони в> пальцев.
Позиция новорожденного имеет асимметричный вид: положение лежа на груди, верхние и нижние конечности согнуты, таз поднят высоко вверх, а голова повернута в сторону. Движения, выполняемые в первые недели жизни, носят рефлекторный характер и производят впечатление бессмысленных. Ребенок реагирует всем телом, что обусловлено незрелостью нервной системы. Между «8-й и 12-й неделей жизни проявляется рефлекс «глаз — рука»; ребенок следит за предметом и вытягивает в его направлении
Между 3-м и 4-м месяцем жизни появляются первые неудачные попытки схватить предмет. В 5 или 6 мес формируется «обезьяний захват» — т. е. захват всей рукой без противопоставления большого пальца. Захват всеми пальцами с противопоставленным большим пальцем формируется между 6-м и 8-м месяцем жизни. Лишь на 9-м месяце жизни появляется прецизионный двухточечный захват выпрямленным указательным пальцем и -большим пальцем. Дальнейшее совершенствование хватательной возможности руки проявляется у годовалого ребенка — согнутый ' указательный палец, большой противопоставлен и согнут.
Совершенствование захвата ведет к развитию манипуляции. Ребенок в возрасте 4 мес едва способен поворачивать в руке небольшой предмет или рассматривать собственную руку. В 7 месяцев он держит в руке один кубик и, если дать ему другой, сможет переложить кубик из руки в руку. Показателем двигательной точности и координации является складывание кубиков по шкале тестов локомоторного развития Брунет — Левина: 15-месячный ребенок строит «башню» из двух кубиков, 18-месячный — из 3 кубиков, 2-летний — из 6 кубиков, 2 '/2-летний — из 8 кубиков.
Развитие лозы тела также протекает в .соответствии с цефалокаудальной последовательностью. Ребенок постепенно обучается принимать все более высокое положение, поддержанию в нем равновесия и возможности манипулировать в этой позиции. В возрасте 9 месяцев ребенок уверенно сидит без потери равновесия при отклонениях в стороны. Чтобы достичь такого умения, он поднимает голову в положении лежа на груди и начинает поворачиваться в стороны в возрасте 3 мес, а в середине 5-го месяца самостоятельно перевертывается на живот. Нужно знать, что первые попытки самостоятельного сидения ребенок начинает с поддержки в положении на груди. Ребенок в возрасте 8 мес начинает ползать и, если ему оказать помощь, встает из этого положения на четвереньках. В возрасте 12 мес он делает первые неуверенные шаги. Самостоятельная ходьба маленького ребенка выглядит нелепо: туловище его выпрямлено, голова слегка выдвинута вперед (ребенок смотрит перед собой вместо того, чтобы смотреть на пол) , движение происходит за счет использования одних нижних конечностей. В этот период ребенок довольно часто опрокидывается. Это обусловлено еще слабой двигательной координацией, а также тем, что во /время акта ходьбы он поднимает стопы высоко над полом. Шаг начинающего ходить ребенка короткий и неравномерный,
длина его увеличивается до 18-го месяца жизни. В раннем периоде шагания; (6 мес) ребенок прикасается к полу только пальцами и подушечками стоп, пятки подняты вверх, а вся стопа направлена наружу. В первом периоде самостоятельного хождения (12 мес) ребенок сначала ставит одну ногу на всю стопу, затем начинает двигать другой.
С течением времени стереотип ходьбы исправляется: ребенок ставит стопу от пятаки к пальцам, начинает поднимать вторую ногу до того, как первая коснется пола всей своей поверхностью.
В возрасте 18 мес ребенок бегает и способен ходить по лестнице приставным шагом, держась за перила. Ребенок старше 2 лет хорошо ходит по плотной поверхности вперед лицом и вперед спиной, а также самостоятельно передвигается по лестнице приставным шагом. В возрасте 2'/2—3 лет он может стоять какое-то время на одной ноге, на пальчиках без помощи, перепрыгнуть через веревочку, протянутую на высоте 5 см, пройти по (нарисованной линии. В 4 года ребенок самостоятельно поднимается и спускается по ступеням переменным шагом, способен спрыгнуть с высоты 30 см и прыгнуть в длину на 60—85 см. У 5-летнего ребенка наблюдается уже значительная зрелость двигательного контроля. Он может подпрыгивать, удерживать равновесие при ходьбе по узким доскам, по обозначенным следам. Шестилетние дети способны ходить и бегать в такт музыке, могут обучиться езде на велосипеде.
Бросание предмета и его ловля требуют большой двигательной координации, поэтому целесообразно показать, как формируются эти способности. Двухлетний ребенок бросает мяч двумя руками и «всем телом». Немногие дети в возрасте 4 лет умеют плавно бросить мяч одной рукой. В возрасте 5 лет большинству детей это уже доступно. Умение ловить развивается несколько позднее. Лишь немногие дети в возрасте 4 года способны поймать брошен¬ный им мяч. В возрасте 6 лет сделать это могут уже 2/з детей, при¬чем в основном это девочки.
В первые три школьных года ребенок .продолжает совершенствовать приобретенные навыки. Он охотно участвует в играх в двигательных развлечениях, связанных с ходьбой и особенно с бегом. Совершенствование двигательной координации, которое можно наблюдать в конце 9-го года жизни, является результатом созревания нервной системы, изменения пропорций тела, стабилизации естественной кривизны позвоночника, усиления мышечной системы.
После 9 лет начинается период двигательного совершенства Он продолжается и до начала периода созревания.
Между моторным и психическим развитием ребенка существу¬ет тесная зависимость, поскольку у психически лучше развитых детей двигательное развитие протекает более динамично. После 9 лет и до самого начала периода созревания наблюдается наиболее быстрое развитие двигательных способностей. Это является результатом большой двигательной активности ребенка и характерной для данного периода отваги. Точность бросания возрастает до 13-го года жизни, а потом поддерживается на достигнутом уровне. Скорость развивается равномерно до 16 (иногда 18) лет. Сила возрастает вместе с физическим развитием. В период полового созревания снижается темп развития этого качества; наступает дисгармония и других двигательных качеств. Однако это явление носит преходящий характер и обусловлено отклонениями пропорций тела вследствие очень быстрого роста, дисфункцией, нервной системы, гормональным дисбалансом.
Ребенок в этом периоде противится движению, как и всякой деятельности. Причиной этого являются отсутствие концентрации неправильная двигательная координация. Мышечная система не приспособлена к преодолению больших нагрузок. В конце данного' периода все отклонения постепенно выравниваются.
В каждом периоде развития для ребенка характерна большая двигательная активность, однако лишь после 3-летнего возраста его можно включать в групповые упражнения. До 2 лет дети час¬то играют самостоятельно, даже находясь в одном помещении с другими детьми. Умение сотрудничать появляется в возрасте около 3 лет, а у 4-летних детей уже определяется желание взаимодействия, которое до данного возраста выражалось лишь в запрограммированном подражании. Дети между 4-м и 6-м годом еще не понимают сущности командного взаимодействия, поэтому в таком: возрасте проводить групповые занятия приходится с включением: элементов индивидуального взаимодействия. Продолжительность групповых занятий для этой возрастной группы варьирует в пре-делах 20—40 мин, что определяется ограниченными возможностями младших детей к концентрации внимания. Между 6-м и 8-м годом жизни ребенок уделяет больше внимания командным играм„ В указанный период в групповые упражнения можно включать-элемент командных соревнований (который, безусловно, содержится в разного рода эстафетах). Ребенок 9—11 лет еще не является хорошим членом команды, поскольку у него над взаимодействием преобладает стремление к личному первенству. Только в период созревания можно наблюдать умение взаимодействовать и желание подчиниться правилам командной игры.
Игра имеет громадное значение в жизни ребенка. Она способствует гармоничному развитию мышц всего тела. Через игру ребенок познает окружающий мир, устанавливает контакты со сверстниками. Во время игры он учится брать, давать, разделять,, подчинять, взаимодействовать. Игра удовлетворяет естественную потребность движения и действия. Она является клапаном для чрезмерной энергии, которая, будучи неизрасходованной, часто может стать причиной раздражительности и нервозности ребенка. Влияние игры на психическую и физическую сферу ребенка неоспоримо.
В индивидуальной работе с детьми, помимо проведения местной кинезитерапии, необходимо вводить упражнения и для тех мышечных групп, которые не были непосредственно затронуты заболеванием. Познавательные возможности детей с врожденными пороками существенно ограничены. Здоровый ребенок изучает внешний мир полисенсорно (с помощью многих органов чувств). Ползая по полу, он находит различные предметы, осматривает их,
прикасается к ним, берет в рот, исследует их плотность и вкус. Ребенок с каким-либо дефектом органов движения во многих случаях прикован к постели, поэтому его исследовательские возможности значительно ограничены. Необходимо при этом подчеркнуть, что общая кинезитерапия, как в форме индивидуальных, так и групповых упражнений имеет особенно важное значение и никогда не должна упускаться.
Дети старше 7 лет участвуют или должны участвовать в школьных занятиях. При составлении программы реабилитации методист должен принимать во внимание и это обстоятельство. Заботясь об обеспечении максимальных возможностей для гармоничного развития ребенка, мы не должны допускать «конфликта» школьных занятий и планов кинезитерапии и наоборот. Более того, во многих случаях эти виды деятельности должны дополнять друг друга.
Это развитие — непрерывный процесс, протекающий с непостоянной интенсивностью. Сразу после рождения, в течение первых 2 вед наблюдается период торможения развития (плато). Это время необходимо организму для знакомства с новыми условиями окружающей среды. После первых 2 вед жизни наступает наиболее динамический период развития человека, который длится до 3-го года жизни. Между 3-м и 6-м годом темп развития несколько снижается, но по-прежнему остается высоким. После 6 лет жизни динамика развития начинает снижаться. Наконец, в возрасте, непосредственно предшествующем периоду созревания, и в раннем юношеском возрасте вновь наблюдается ускорение темпа развития.
«Развитие происходит в соответствии с определенными правилами... Каждая его фаза опирается на предыдущую фазу и является подготовкой к последующей фазе» (Е. Юрлок). Так, например, прежде чем ребенок начнет ходить, он должен научиться вставать. Движения новорожденного, а позднее маленького ребенка, развиваются с четкой очередностью, согласно цефалокаудаль-ной последовательности, т. е. в направлении от головы к плечевому поясу, через туловище к тазовому поясу ж к нижним конечностям. Двигательное развитие конечностей происходит в проксимально-дистальной последовательности. Например, овладение движениями плечом предваряет контроль над движениями ладони в> пальцев.
Позиция новорожденного имеет асимметричный вид: положение лежа на груди, верхние и нижние конечности согнуты, таз поднят высоко вверх, а голова повернута в сторону. Движения, выполняемые в первые недели жизни, носят рефлекторный характер и производят впечатление бессмысленных. Ребенок реагирует всем телом, что обусловлено незрелостью нервной системы. Между «8-й и 12-й неделей жизни проявляется рефлекс «глаз — рука»; ребенок следит за предметом и вытягивает в его направлении
Между 3-м и 4-м месяцем жизни появляются первые неудачные попытки схватить предмет. В 5 или 6 мес формируется «обезьяний захват» — т. е. захват всей рукой без противопоставления большого пальца. Захват всеми пальцами с противопоставленным большим пальцем формируется между 6-м и 8-м месяцем жизни. Лишь на 9-м месяце жизни появляется прецизионный двухточечный захват выпрямленным указательным пальцем и -большим пальцем. Дальнейшее совершенствование хватательной возможности руки проявляется у годовалого ребенка — согнутый ' указательный палец, большой противопоставлен и согнут.
Совершенствование захвата ведет к развитию манипуляции. Ребенок в возрасте 4 мес едва способен поворачивать в руке небольшой предмет или рассматривать собственную руку. В 7 месяцев он держит в руке один кубик и, если дать ему другой, сможет переложить кубик из руки в руку. Показателем двигательной точности и координации является складывание кубиков по шкале тестов локомоторного развития Брунет — Левина: 15-месячный ребенок строит «башню» из двух кубиков, 18-месячный — из 3 кубиков, 2-летний — из 6 кубиков, 2 '/2-летний — из 8 кубиков.
Развитие лозы тела также протекает в .соответствии с цефалокаудальной последовательностью. Ребенок постепенно обучается принимать все более высокое положение, поддержанию в нем равновесия и возможности манипулировать в этой позиции. В возрасте 9 месяцев ребенок уверенно сидит без потери равновесия при отклонениях в стороны. Чтобы достичь такого умения, он поднимает голову в положении лежа на груди и начинает поворачиваться в стороны в возрасте 3 мес, а в середине 5-го месяца самостоятельно перевертывается на живот. Нужно знать, что первые попытки самостоятельного сидения ребенок начинает с поддержки в положении на груди. Ребенок в возрасте 8 мес начинает ползать и, если ему оказать помощь, встает из этого положения на четвереньках. В возрасте 12 мес он делает первые неуверенные шаги. Самостоятельная ходьба маленького ребенка выглядит нелепо: туловище его выпрямлено, голова слегка выдвинута вперед (ребенок смотрит перед собой вместо того, чтобы смотреть на пол) , движение происходит за счет использования одних нижних конечностей. В этот период ребенок довольно часто опрокидывается. Это обусловлено еще слабой двигательной координацией, а также тем, что во /время акта ходьбы он поднимает стопы высоко над полом. Шаг начинающего ходить ребенка короткий и неравномерный,
длина его увеличивается до 18-го месяца жизни. В раннем периоде шагания; (6 мес) ребенок прикасается к полу только пальцами и подушечками стоп, пятки подняты вверх, а вся стопа направлена наружу. В первом периоде самостоятельного хождения (12 мес) ребенок сначала ставит одну ногу на всю стопу, затем начинает двигать другой.
С течением времени стереотип ходьбы исправляется: ребенок ставит стопу от пятаки к пальцам, начинает поднимать вторую ногу до того, как первая коснется пола всей своей поверхностью.
В возрасте 18 мес ребенок бегает и способен ходить по лестнице приставным шагом, держась за перила. Ребенок старше 2 лет хорошо ходит по плотной поверхности вперед лицом и вперед спиной, а также самостоятельно передвигается по лестнице приставным шагом. В возрасте 2'/2—3 лет он может стоять какое-то время на одной ноге, на пальчиках без помощи, перепрыгнуть через веревочку, протянутую на высоте 5 см, пройти по (нарисованной линии. В 4 года ребенок самостоятельно поднимается и спускается по ступеням переменным шагом, способен спрыгнуть с высоты 30 см и прыгнуть в длину на 60—85 см. У 5-летнего ребенка наблюдается уже значительная зрелость двигательного контроля. Он может подпрыгивать, удерживать равновесие при ходьбе по узким доскам, по обозначенным следам. Шестилетние дети способны ходить и бегать в такт музыке, могут обучиться езде на велосипеде.
Бросание предмета и его ловля требуют большой двигательной координации, поэтому целесообразно показать, как формируются эти способности. Двухлетний ребенок бросает мяч двумя руками и «всем телом». Немногие дети в возрасте 4 лет умеют плавно бросить мяч одной рукой. В возрасте 5 лет большинству детей это уже доступно. Умение ловить развивается несколько позднее. Лишь немногие дети в возрасте 4 года способны поймать брошен¬ный им мяч. В возрасте 6 лет сделать это могут уже 2/з детей, при¬чем в основном это девочки.
В первые три школьных года ребенок .продолжает совершенствовать приобретенные навыки. Он охотно участвует в играх в двигательных развлечениях, связанных с ходьбой и особенно с бегом. Совершенствование двигательной координации, которое можно наблюдать в конце 9-го года жизни, является результатом созревания нервной системы, изменения пропорций тела, стабилизации естественной кривизны позвоночника, усиления мышечной системы.
После 9 лет начинается период двигательного совершенства Он продолжается и до начала периода созревания.
Между моторным и психическим развитием ребенка существу¬ет тесная зависимость, поскольку у психически лучше развитых детей двигательное развитие протекает более динамично. После 9 лет и до самого начала периода созревания наблюдается наиболее быстрое развитие двигательных способностей. Это является результатом большой двигательной активности ребенка и характерной для данного периода отваги. Точность бросания возрастает до 13-го года жизни, а потом поддерживается на достигнутом уровне. Скорость развивается равномерно до 16 (иногда 18) лет. Сила возрастает вместе с физическим развитием. В период полового созревания снижается темп развития этого качества; наступает дисгармония и других двигательных качеств. Однако это явление носит преходящий характер и обусловлено отклонениями пропорций тела вследствие очень быстрого роста, дисфункцией, нервной системы, гормональным дисбалансом.
Ребенок в этом периоде противится движению, как и всякой деятельности. Причиной этого являются отсутствие концентрации неправильная двигательная координация. Мышечная система не приспособлена к преодолению больших нагрузок. В конце данного' периода все отклонения постепенно выравниваются.
В каждом периоде развития для ребенка характерна большая двигательная активность, однако лишь после 3-летнего возраста его можно включать в групповые упражнения. До 2 лет дети час¬то играют самостоятельно, даже находясь в одном помещении с другими детьми. Умение сотрудничать появляется в возрасте около 3 лет, а у 4-летних детей уже определяется желание взаимодействия, которое до данного возраста выражалось лишь в запрограммированном подражании. Дети между 4-м и 6-м годом еще не понимают сущности командного взаимодействия, поэтому в таком: возрасте проводить групповые занятия приходится с включением: элементов индивидуального взаимодействия. Продолжительность групповых занятий для этой возрастной группы варьирует в пре-делах 20—40 мин, что определяется ограниченными возможностями младших детей к концентрации внимания. Между 6-м и 8-м годом жизни ребенок уделяет больше внимания командным играм„ В указанный период в групповые упражнения можно включать-элемент командных соревнований (который, безусловно, содержится в разного рода эстафетах). Ребенок 9—11 лет еще не является хорошим членом команды, поскольку у него над взаимодействием преобладает стремление к личному первенству. Только в период созревания можно наблюдать умение взаимодействовать и желание подчиниться правилам командной игры.
Игра имеет громадное значение в жизни ребенка. Она способствует гармоничному развитию мышц всего тела. Через игру ребенок познает окружающий мир, устанавливает контакты со сверстниками. Во время игры он учится брать, давать, разделять,, подчинять, взаимодействовать. Игра удовлетворяет естественную потребность движения и действия. Она является клапаном для чрезмерной энергии, которая, будучи неизрасходованной, часто может стать причиной раздражительности и нервозности ребенка. Влияние игры на психическую и физическую сферу ребенка неоспоримо.
В индивидуальной работе с детьми, помимо проведения местной кинезитерапии, необходимо вводить упражнения и для тех мышечных групп, которые не были непосредственно затронуты заболеванием. Познавательные возможности детей с врожденными пороками существенно ограничены. Здоровый ребенок изучает внешний мир полисенсорно (с помощью многих органов чувств). Ползая по полу, он находит различные предметы, осматривает их,
прикасается к ним, берет в рот, исследует их плотность и вкус. Ребенок с каким-либо дефектом органов движения во многих случаях прикован к постели, поэтому его исследовательские возможности значительно ограничены. Необходимо при этом подчеркнуть, что общая кинезитерапия, как в форме индивидуальных, так и групповых упражнений имеет особенно важное значение и никогда не должна упускаться.
Дети старше 7 лет участвуют или должны участвовать в школьных занятиях. При составлении программы реабилитации методист должен принимать во внимание и это обстоятельство. Заботясь об обеспечении максимальных возможностей для гармоничного развития ребенка, мы не должны допускать «конфликта» школьных занятий и планов кинезитерапии и наоборот. Более того, во многих случаях эти виды деятельности должны дополнять друг друга.