МЕТОДИКА УСТРАНЕНИЯ ВЛИЯНИЯ ТОНИЧЕСКИХ РЕФЛЕКСОВ НА МЫШЦЫ ТЕЛА ПРИ ДЦП
В основе лечебной физкультуры лежит стремление стимулировать, воспроизвести ход двигательного развития в том же порядке, в каком это развитие происходит в постнатальном онтогенезе. Независимо от стадии заболевания методист начинает свою работу с того уровня двигательного развития, на котором оно прекратилось. Так, он начинает развивать установочный лабиринтный рефлекс с головы на шею, если его нет у 5-месячного ребенка, у которого еще нет контрактур, и у 5-летнего, у которого имеются уже сгибательно-приводящие контрактуры в тазобедренных и в голеностопных суставах.
В ряде случаев способы работы будут близки: ряд специальных приемов, о которых будет сказано ниже, точечный массаж и др. Однако будет и существенная разница. Она будет заключаться в том, что к 5летнему ребенку будет применяться та «апелляция к личности», которая поставит его личную активность в центре работы. Методист будет стремиться преодолеть присущий детям с церебральными параличами негативизм, развить различные стороны мотивации деятельности, обосновав для ребенка ход выполнения каждого движения активным мыслительным процессом осознания производимых действий.
Этот принцип — становление мотивации и отсюда активной деятельности — следует положить и в основу работы методиста с детьми, особенно имеющими позднюю резидуальную стадию I степени. Из-за общности ряда приемов работы они излагаются с последовательностью, предусматривающей постнатальное онтогенетическое развитие моторики, с тем, чтобы методист сам в зависимости от стадии развития заболевания и уровня развития моторики составил план занятий с ребенком.
Следует отметить, что если для детей с ранней и начальной хронически-резидуальной стадиями заболевания оказывается достаточным только ортопедический режим, который предусматривает профилактику контрактур и деформации суставов, то в поздней резидуальной стадии необходимы уже ортопедические мероприятия, их устраняющие.
С ребенком, у которого наблюдается поздняя резидуальная стадия заболевания I степени, вся работа методиста должна проводиться на фоне специального ортопедического режима, при необходимости — поэтапного лечения гипсовыми повязками, грязе- и бальнеолечения, а в определенных случаях — хирургического вмешательства. Дети с поздней резидуальной стадией заболевания II степени из-за отсутствия или глубокого нарушения моторики, речи и интеллекта являются некурабельными.
Все сказанное выше обусловливает необходимость в этой стадии заболевания начинать лечебную физкультуру, а также проводить укладки, входящие в комплекс ортопедического режима, только после максимального угашения тонических рефлексов и патологических синергии.
Для устранения лабиринтного тонического рефлекса основным мероприятием является укладка тела ребенка в «позу эмбриона» и покачивание его в этом положении 5—10—15 раз.
Тугоподвижность суставов, контрактуры, а иногда и деформации, намечающиеся в отдельных случаях, могут препятствовать укладке ребенка в «позу эмбриона». В этих случаях следует использовать прием, предложенный Фелпсом: методист захватывает конечность ребенка ниже того сустава, где имеется тугоподвижность, и производит многократные потряхивания дистальным отделом конечности. Мышцы, обслуживающие этот сустав, быстро расслабляются и появляется возможность придать конечности нужное или приближающееся к нему положение. Следует использовать и точечный массаж.
Наибольшим препятствием для укладки ребенка на мяч лицом вниз оказываются контрактуры в тазобедренных суставах или значительная тугоподвижность в них. Для устранения этих контрактур рекомендуется массаж в точках 45, 46, 70 (рис. 5). Под влиянием массажа в этих точках происходит расслабление тонуса сгибателей и приводящих мышц бедер.
Для более полного, а главное, более стойкого расслабления следует производить одновременно массаж в точках 40, 38 и 27 или 36.
Проведение массажа в этих точках обеспечивает разгибательное положение во всех трех основных суставах ноги, выполнение же массажа лишь в одной или двух точках на бедре оставляет в исходном сгибательном положении коленный и голеностопный суставы. Под влиянием потока патологической афферентной импульсации от этих суставов и обслуживающих их мышц может вновь стимулироваться формирование сгибательной установки в тазобедренном суставе.
Вслед за тем, как будет достигнута возможность более полного расслабления мышц тела, ребенка укладывают в положение на спине, под голову ему подкладывают плотно свернутые пеленки или просто подушку с песком. Укладывать ребенка полностью горизонтально не рекомендуется, так как западает небная занавеска, затрудняется и ослабляется ротовое и носовое дыхание. Руки ребенка укладывают вдоль тела, и методист делает пассивные движения разведения и приведения рук, т. е. выполняет обычную дыхательную гимнастику.
В тех случаях, когда имеет место недостаточное участие диафрагмы в акте дыхания, методист делает массаж диафрагмальной мускулатуры. Для этого подводит пальцы под край XII ребра справа и слева и производит по мере выдоха короткие разминающие и растягивающие движения. Производится также глубокий массаж реберных мышц.
После этого ребенка вновь укладывают «в позу эмбриона» и производят покачивание его в этом положении или на мяче. Следующим этапом, который может в целом или отдельными звеньями предшествовать всей дальнейшей работе с ребенком, является сложная система специальных поз для угашения примитивных тонических и развития высших форм установочных лабиринтных рефлексов, рекомендованная Б. и К. Бобатами (1967).
Каждая из предлагаемых поз является исходной для того, чтобы при минимальном влиянии тонических рефлексов последовательно отрабатывать произвольные движения в каждом суставе верхних и нижних конечностей, а также все те физиологические синергии, которые обеспечивают возможность развития полуавтоматизированных движений, имеющих место уже у ребенка 2—3 лет — захват предметов, ходьба, повороты туловища, ряд движений самообслуживания и т. д. (рис. 19).
Следует обратить особое внимание на отработку и этих положениях тех движений, которые особенно искажаются или подавляются рефлексзапрещающими позициями, создающимися под влиянием тонических рефлексов: поднимание головы из положения лежа на спине, сгибание и разгибание рук в локтевых суставах, особенно в лучезапястных, отведение и разгибание, а затем произвольное сгибание больших пальцев рук, а также и остальных пальцев кисти, сгибание во всех суставах нижних конечностей и т. д. Особенно сложны и требуют длительной работы одновременные разноплановые движения в различных суставах рук и ног. Применение предлагаемой схемы исходных поз значительно облегчает возможность овладения этими движениями.
Все упражнения следует, даже при работе с ребенком в возрасте 5—6 мес, производить перед зеркалом, фиксируя внимание ребенка на положениях тела, головы, отдельных частей тела, на создаваемой схеме положения тела, на процессе пассивного движения, на том, как он начинает совершать движения по разрабатываемой схеме и какие именно коррекции вносит в это движение методист.
Во время занятий методист называет ребенку каждое формируемое им положение — «поверни голову, подними руки, сейчас мы разведем пальчики, а этот пальчик (первый), посмотри, убежал от остальных; подними ножку» и т. д.
Вся эта серия занятий тренирует торможение влияния в основном лабиринтного тонического рефлекса на мышцы тела при горизонтальном его положении.
Однако при тяжелых формах заболевания они полностью не устраняются даже в горизонтальном положении, а как только ребенок принимает вертикальное или полувертикальное — вновь активно проявляют себя.
Этим вызывается необходимость работы над устранением влияния тонических рефлексов независимо от положения тела, как лабиринтного, так и шейных — симметричного и асимметричного.
Первым этапом, как всегда, является «поза эмбриона», раскачивание ребенка на мяче, потряхивание дистальных отделов конечностей, если имеются выраженные миогенные контрактуры или патологические установки, мешающие правильному освоению движений.
Семенова К.А., "Лечение двигательных расстройств при ДЦП"
В основе лечебной физкультуры лежит стремление стимулировать, воспроизвести ход двигательного развития в том же порядке, в каком это развитие происходит в постнатальном онтогенезе. Независимо от стадии заболевания методист начинает свою работу с того уровня двигательного развития, на котором оно прекратилось. Так, он начинает развивать установочный лабиринтный рефлекс с головы на шею, если его нет у 5-месячного ребенка, у которого еще нет контрактур, и у 5-летнего, у которого имеются уже сгибательно-приводящие контрактуры в тазобедренных и в голеностопных суставах.
В ряде случаев способы работы будут близки: ряд специальных приемов, о которых будет сказано ниже, точечный массаж и др. Однако будет и существенная разница. Она будет заключаться в том, что к 5летнему ребенку будет применяться та «апелляция к личности», которая поставит его личную активность в центре работы. Методист будет стремиться преодолеть присущий детям с церебральными параличами негативизм, развить различные стороны мотивации деятельности, обосновав для ребенка ход выполнения каждого движения активным мыслительным процессом осознания производимых действий.
Этот принцип — становление мотивации и отсюда активной деятельности — следует положить и в основу работы методиста с детьми, особенно имеющими позднюю резидуальную стадию I степени. Из-за общности ряда приемов работы они излагаются с последовательностью, предусматривающей постнатальное онтогенетическое развитие моторики, с тем, чтобы методист сам в зависимости от стадии развития заболевания и уровня развития моторики составил план занятий с ребенком.
Следует отметить, что если для детей с ранней и начальной хронически-резидуальной стадиями заболевания оказывается достаточным только ортопедический режим, который предусматривает профилактику контрактур и деформации суставов, то в поздней резидуальной стадии необходимы уже ортопедические мероприятия, их устраняющие.
С ребенком, у которого наблюдается поздняя резидуальная стадия заболевания I степени, вся работа методиста должна проводиться на фоне специального ортопедического режима, при необходимости — поэтапного лечения гипсовыми повязками, грязе- и бальнеолечения, а в определенных случаях — хирургического вмешательства. Дети с поздней резидуальной стадией заболевания II степени из-за отсутствия или глубокого нарушения моторики, речи и интеллекта являются некурабельными.
Все сказанное выше обусловливает необходимость в этой стадии заболевания начинать лечебную физкультуру, а также проводить укладки, входящие в комплекс ортопедического режима, только после максимального угашения тонических рефлексов и патологических синергии.
Для устранения лабиринтного тонического рефлекса основным мероприятием является укладка тела ребенка в «позу эмбриона» и покачивание его в этом положении 5—10—15 раз.
Тугоподвижность суставов, контрактуры, а иногда и деформации, намечающиеся в отдельных случаях, могут препятствовать укладке ребенка в «позу эмбриона». В этих случаях следует использовать прием, предложенный Фелпсом: методист захватывает конечность ребенка ниже того сустава, где имеется тугоподвижность, и производит многократные потряхивания дистальным отделом конечности. Мышцы, обслуживающие этот сустав, быстро расслабляются и появляется возможность придать конечности нужное или приближающееся к нему положение. Следует использовать и точечный массаж.
Наибольшим препятствием для укладки ребенка на мяч лицом вниз оказываются контрактуры в тазобедренных суставах или значительная тугоподвижность в них. Для устранения этих контрактур рекомендуется массаж в точках 45, 46, 70 (рис. 5). Под влиянием массажа в этих точках происходит расслабление тонуса сгибателей и приводящих мышц бедер.
Для более полного, а главное, более стойкого расслабления следует производить одновременно массаж в точках 40, 38 и 27 или 36.
Проведение массажа в этих точках обеспечивает разгибательное положение во всех трех основных суставах ноги, выполнение же массажа лишь в одной или двух точках на бедре оставляет в исходном сгибательном положении коленный и голеностопный суставы. Под влиянием потока патологической афферентной импульсации от этих суставов и обслуживающих их мышц может вновь стимулироваться формирование сгибательной установки в тазобедренном суставе.
Вслед за тем, как будет достигнута возможность более полного расслабления мышц тела, ребенка укладывают в положение на спине, под голову ему подкладывают плотно свернутые пеленки или просто подушку с песком. Укладывать ребенка полностью горизонтально не рекомендуется, так как западает небная занавеска, затрудняется и ослабляется ротовое и носовое дыхание. Руки ребенка укладывают вдоль тела, и методист делает пассивные движения разведения и приведения рук, т. е. выполняет обычную дыхательную гимнастику.
В тех случаях, когда имеет место недостаточное участие диафрагмы в акте дыхания, методист делает массаж диафрагмальной мускулатуры. Для этого подводит пальцы под край XII ребра справа и слева и производит по мере выдоха короткие разминающие и растягивающие движения. Производится также глубокий массаж реберных мышц.
После этого ребенка вновь укладывают «в позу эмбриона» и производят покачивание его в этом положении или на мяче. Следующим этапом, который может в целом или отдельными звеньями предшествовать всей дальнейшей работе с ребенком, является сложная система специальных поз для угашения примитивных тонических и развития высших форм установочных лабиринтных рефлексов, рекомендованная Б. и К. Бобатами (1967).
Каждая из предлагаемых поз является исходной для того, чтобы при минимальном влиянии тонических рефлексов последовательно отрабатывать произвольные движения в каждом суставе верхних и нижних конечностей, а также все те физиологические синергии, которые обеспечивают возможность развития полуавтоматизированных движений, имеющих место уже у ребенка 2—3 лет — захват предметов, ходьба, повороты туловища, ряд движений самообслуживания и т. д. (рис. 19).
Следует обратить особое внимание на отработку и этих положениях тех движений, которые особенно искажаются или подавляются рефлексзапрещающими позициями, создающимися под влиянием тонических рефлексов: поднимание головы из положения лежа на спине, сгибание и разгибание рук в локтевых суставах, особенно в лучезапястных, отведение и разгибание, а затем произвольное сгибание больших пальцев рук, а также и остальных пальцев кисти, сгибание во всех суставах нижних конечностей и т. д. Особенно сложны и требуют длительной работы одновременные разноплановые движения в различных суставах рук и ног. Применение предлагаемой схемы исходных поз значительно облегчает возможность овладения этими движениями.
Все упражнения следует, даже при работе с ребенком в возрасте 5—6 мес, производить перед зеркалом, фиксируя внимание ребенка на положениях тела, головы, отдельных частей тела, на создаваемой схеме положения тела, на процессе пассивного движения, на том, как он начинает совершать движения по разрабатываемой схеме и какие именно коррекции вносит в это движение методист.
Во время занятий методист называет ребенку каждое формируемое им положение — «поверни голову, подними руки, сейчас мы разведем пальчики, а этот пальчик (первый), посмотри, убежал от остальных; подними ножку» и т. д.
Вся эта серия занятий тренирует торможение влияния в основном лабиринтного тонического рефлекса на мышцы тела при горизонтальном его положении.
Однако при тяжелых формах заболевания они полностью не устраняются даже в горизонтальном положении, а как только ребенок принимает вертикальное или полувертикальное — вновь активно проявляют себя.
Этим вызывается необходимость работы над устранением влияния тонических рефлексов независимо от положения тела, как лабиринтного, так и шейных — симметричного и асимметричного.
Первым этапом, как всегда, является «поза эмбриона», раскачивание ребенка на мяче, потряхивание дистальных отделов конечностей, если имеются выраженные миогенные контрактуры или патологические установки, мешающие правильному освоению движений.
Семенова К.А., "Лечение двигательных расстройств при ДЦП"