Методика определения безусловных рефлексов.
Основные безусловные рефлексы грудного ребенка можно распределить на две группы:
Сегментарные двигательные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами мозгового ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинные автоматизмы);
Надсегментарные позотонические автоматизмы.
Сегментарные двигательные автоматизмы
Оральные сегментарные автоматизмы.
Оральные сегментарные автоматизмы имеют огромное значение для новорожденного, поскольку обуславливают возможность сосания. Они выявляются у доношенного новорожденного с первого дня жизни.
Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина)
Надавливание на область ладони вызывает открывание рта и сгибание головы. Рефлекс имеется в норме у всех новорожденных, ярче выражен перед кормлением. Вялость рефлекса наблюдается при поражении центральной нервной системы. Быстрое становление рефлекса является прогностически благоприятным признаком у детей, перенесших родовую травму. Ладонно-ротовой рефлекс может отсутствовать при периферическом парезе руки на стороне поражения.
Ладонно-ротовой рефлекс является филогенетически очень древним, на его базе формируются разнообразные руко-ротовые реакции. В первые 2 месяца жизни рефлекс ярко выражен, а затем начинает ослабевать, и в возрасте 3-х месяцев можно отметить лишь отдельные его компоненты. При поражении ЦНС у ребенка старше 2-х месяцев рефлекс не имеет тенденции к угасанию, а наоборот, усиливается и возникает даже при легком дотрагивании до ладоней пассивных рук.
Хоботковый рефлекс
Быстрый легкий удар пальцем по губам вызывает сокращение m. orbicularis oris, вытягивание губ «хоботком». Этот рефлекс является постоянным компонентом сосательных движений. В норме рефлекс определяется до 2-3-х месяцев, угасание его задерживается у детей с поражением нервной системы.
Поисковый (искательный) рефлекс Куссмауля
Поглаживание пальцем в области угла рта (не прикасаясь к губам) вызывает опускание угла рта и поворот головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. Рефлекс следует вызывать осторожно, не причиняя боли новорожденному. При болевом раздражении происходит поворот только головы в противоположную сторону. Поисковый рефлекс хорошо выражен перед кормлением. Важно обратить внимание на симметричность рефлекса с двух сторон. Асимметричность рефлекса наблюдается при поражении лицевого нерва. При исследовании поискового рефлекса следует также отметить, какова интенсивность поворота головы, имеются ли хватательные движения губами. Поисковый рефлекс наблюдается у всех детей до 3-4-х месячного возраста, а затем появляется реакция на зрительный раздражитель, ребенок оживляется при виде бутылочки с молоком, при приготовлении матерью груди к кормлению. Поисковый рефлекс является основой для формирования многих мимических (выразительных) движений: качание головой, улыбки. Наблюдая за кормлением ребенка, можно отметить, что он, прежде чем захватить сосок, совершает ряд качательных движений головой, пока крепко не захватит сосок.
Сосательный рефлекс
Возникает у новорожденного в ответ на раздражение полости рта. Например, при вкладывании в рот соска появляются ритмичные сосательные движения. Рефлекс сохраняется в течение первого года жизни.
Спинальные двигательные автоматизмы.
Защитный рефлекс новорожденного. Если новорожденного положить на живот, то происходит рефлекторный поворот головы в сторону. Этот рефлекс выражен с первых часов жизни. У детей с поражением ЦНС защитный рефлекс может отсутствовать, и, если не повернуть пассивно голову ребенка в сторону, он может задохнуться. У детей с церебральным параличом при усилении экстензорного тонуса наблюдается продолжительный подъем головы, и даже запрокидывание её назад.
Рефлекс опоры и автоматической походки
У новорожденного нет готовности к стоянию, но он способен к опорной реакции. Если держать ребенка вертикально на весу, то он сгибает ноги во всех суставах. Поставленный на опору ребенок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Положительная опорная реакция нижних конечностей является подготовкой к шаговым движениям. Если новорожденного слегка наклонить вперед, то он делает шаговые движения (автоматическая походка новорожденных). Иногда при ходьбе новорожденные перекрещивают ноги на уровне нижней трети голени и стоп. Это вызвано более сильным сокращением аддукторов, что является физиологичным для этого возраста и внешне напоминает походку при детском церебральном параличе. Реакция опоры и автоматическая походка физиологичны до 1-1,5 месяцев, затем они угнетаются и развивается физиологическая астезия-абазия. Только к концу 1-го года жизни появляется способность самостоятельно стоять и ходить, которая рассматривается как условный рефлекс и для своего осуществления требует нормальной функции коры больших полушарий. У новорожденных с внутричерепной травмой, родившихся в асфиксии, в первые недели жизни реакция опоры и автоматическая походка часто угнетены или отсутствуют. При наследственных нервно-мышечных заболеваниях реакция опоры и автоматическая походка отсутствуют из-за резкой мышечной гипотонии. У детей с поражением ЦНС автоматическая походка задерживается надолго.
Рефлекс ползания (Бауэра)
Новорожденного укладывают на живот (голова на средней линии). В таком положении он совершает ползающие движения – спонтанное ползание. Если к подошвам приставить ладонь, то ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползание усиливается. В положении на боку и на спине эти движения не возникают. Координация движения рук и ног не наблюдается. Ползающие движения у новорожденных становятся выраженными на 3-4-й день жизни. Рефлекс физиологичен до 4-х месяцев, затем он угасает. Самостоятельное ползание является предшественником будущих локомоторных актов. Рефлекс угнетен или отсутствует у детей, родившихся в асфиксии, а также при внутричерепных кровоизлияниях, травмах спинного мозга. Следует обратить внимание на асимметрию рефлекса. При заболевании ЦНС ползающие движения сохраняются до 6-12 месяцев, как и другие безусловные рефлексы.
Хватательный рефлекс
Проявляется у новорожденных при надавливании на его ладони. Иногда новорожденный так сильно обхватывает пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинзона). Этот рефлекс является филогенетически древним. Новорожденные обезьяны захватом кистей удерживаются на волосяном покрове матери. При парезах рук рефлекс ослаблен или отсутствует. У заторможенных детей реакция ослаблена, а у возбудимых, наоборот, усилена. Рефлекс физиологичен до 3-4-х месяцев, в дальнейшем на базе хватательного рефлекса постепенно формируется познавательное захватывание предметов. Наличие рефлекса после 4-5 месяцев свидетельствует о поражение нервной системы. Такой же хватательный рефлекс можно вызвать и с нижних конечностей. Надавливание большим пальцем на подушечку стопы вызывает подошвенное сгибание пальцев. Если же пальцем нанести штриховое раздражение на подошву стопы, то происходит тыльное сгибание стопы и веерообразное расхождение пальцев (физиологический рефлекс Бабинского).
Рефлекс Галанта
При раздражении кожи спины паравертебрально вдоль позвоночника новорожденный изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Этот рефлекс хорошо вызывается с 5-6-го дня жизни. У детей с поражением нервной системы он может быть ослаблен или вовсе отсутствовать в течение первого месяца жизни. При поражении спинного мозга рефлекс отсутствует длительно. Рефлекс физиологичен до 3-4-го месяца жизни, при поражении нервной системы эту реакцию можно наблюдать во второй половине года и позже.
Рефлекс Переза
Если провести пальцами, слегка надавливая по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, ребенок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности. Этот рефлекс вызывает у новорожденного отрицательную эмоциональную реакцию. Рефлекс физиологичен до 3-4-го месяца жизни. Угнетение рефлекса в период новорожденности и задержка его обратного развития наблюдается у детей с поражением ЦНС.
Рефлекс Моро
Вызывается различными приемами: ударом по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 см от его головки, приподниманием разогнутых ног и таза над постелью, внезапным пассивным разгибание нижних конечностей. Новорожденный отводит руки в стороны и открывает кулачки – 1 фаза рефлекса Моро. Через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение – 2 фаза рефлекса Моро. Рефлекс выражен сразу после рождения, его можно наблюдать при манипуляциях акушера. У детей с внутричерепной травмой рефлекс в первые дни жизни может отсутствовать. При гемипарезах, а так же при акушерском парезе руки наблюдается асимметрия рефлекса Моро. При резко выраженной гипертонии имеется неполный рефлекс Моро: новорожденный только слегка отводит руки. В каждом случае следует определить порог рефлекса Моро – низкий или высокий. У грудных детей с поражением ЦНС рефлекс Моро задерживается надолго, имеет низкий порог, часто возникает спонтанно при беспокойстве, различных манипуляциях. У здоровых детей рефлекс хорошо выражен до 4-5-го месяца, затем начинает угасать; после 5-го месяца можно наблюдать лишь отдельные его компоненты.
Надсегментарные позотонические автоматизмы
Важнейшие этапы развития ребенка – способность поднимать голову, сидеть, стоять, ходить – тесно связаны с совершенствованием регуляции мышечного тонуса, адекватным перераспределением его в зависимости от положения тела в пространстве. В этой регуляции принимают активное участие центры продолговатого мозга (миелэнцефальные), а в дальнейшем – центры среднего мозга (мезэнцефальные). Несвоевременная редукция миелэнцефальных позотонических рефлексов приводит к формированию патологической топической активности, которая препятствует овладению важнейшими двигательными функциями.
Миелэнцефальные и позотонические автоматизмы
К миелэнцефальным позотоническим автоматизмам относятся асимметричный шейный тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс, тонический лабиринтный рефлекс. Центры их расположены в области продолговатого мозга.
Асимметричный шейный тонический рефлекс
Если повернуть голову лежащего на спине ребенка так, что бы нижняя челюсть находилась на уровне плеча, то происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных. Более постоянной является реакция верхних конечностей.
Симметричный шейный тонический рефлекс
Сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса в руках и экстензорного – в ногах.
Тонический лабиринтный рефлекс
В положении на спине отмечается максимальное повышение тонуса в разгибательных группах мышц, в положении на животе – в сгибательных. Лабиринтный и тонический шейные рефлексы в период новорожденности наблюдаются постоянно, но выражены не так ярко, как все другие рефлексы. Миелэнцефальные позотонические рефлексы физиологичны до 2-х месяцев. В случае недоношенности эти рефлексы сохраняются до 3-4-х месяцев. У детей с поражением нервной системы, протекающими со спастическими явлениями, тонические лабиринтные и шейные рефлексы не угасают. Зависимость мышечного тонуса от положения головы в пространстве и от положения головы по отношению к туловищу становится резко выраженной. Это препятствует последовательному моторному и психическому развитию.
Мезэнцефальные установочные рефлексы
Параллельно с редукцией миелэнцефальных позотонических автоматизмов постепенно формируются мезэнцефальные установочные рефлексы, обеспечивающие выпрямление туловища. Вначале, на 2-м месяце жизни, эти рефлексы рудиментарны и проявляются в виде выпрямления головы.
Этот рефлекс стимулирует развитие цепных симметричных рефлексов, направленных на приспособление туловища к вертикальному положению.
Цепные симметричные рефлексы обеспечивают установку шеи, туловища, рук, таза и ног ребенка
К ним относятся:
Шейная выпрямляющая реакция – за поворотом головы в сторону, произведенным активно или пассивно, следует ротация туловища в ту же сторону. В результате этого рефлекса ребенок к 4-му месяцу может из положения на спине повернуться на бок. Если рефлекс ярко выражен, то поворот головы приводит к резкому повороту туловища в направлении ротации головы. Этот рефлекс уже выражен при рождении, когда туловище ребенка следует за поворачивающейся головой. Отсутствие или угнетение рефлекса может быть следствием затяжных родов и гипоксии плода.
Туловищная выпрямляющая реакция (выпрямляющий рефлекс с туловища на голову). При соприкосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы. Наблюдается отчетливо с конца первого месяца жизни.
Выпрямляющий рефлекс туловища, действующий на туловище. Этот рефлекс становится выраженным к 6-8-му месяцу жизни и видоизменяет примитивную шейную выпрямляющую реакцию, вводя ротацию туловища между плечами и тазом. Во втором полугодии повороты уже осуществляются с торсией. Ребенок обычно поворачивает голову первой, затем плечевой пояс и, наконец, таз вокруг оси тела. Ротация в пределах оси тела дает возможность, ребенку повернутся со спины на живот, с живота на спину, сесть, встать на четвереньки и принять вертикальную позу.
Выпрямляющие рефлексы направлены на приспособление головы и туловища к вертикальному положению. Они развиваются с конца 1-го месяца жизни, достигают согласованности в возрасте 10-15 месяцев, затем видоизменяются, совершенствуются.
Другая группа рефлексов, наблюдаемых у детей раннего возраста, не относится к истинным выпрямляющим рефлексам, но на определенных стадиях способствует развитию двигательных реакций. К ним относятся защитная реакция рук и рефлекс Ландау.
Защитная реакция рук – разведение их в стороны, вытягивание вперед, отведение назад в ответ на внезапное перемещение туловища. Эта реакция создает предпосылки для удержания тела в вертикальном положении.
Рефлекс Ландау является частью выпрямляющих рефлексов. Если ребенка держать свободно в воздухе лицом вниз, то вначале он поднимает голову, так что находится в вертикальной позиции, затем наступает тоническая экстензия спины и ног; иногда ребенок изгибается дугой. Рефлекс Ландау проявляется в возрасте 4-5 месяцев, а отдельные его элементы и раньше.
Нервно – психическое развитие
Контроль за динамикой НПР детей раннего возраста.
Оценка нервно-психического развития (НПР) у детей раннего возраста проводится по специально разработанным стандартам развития в установленные сроки: на первом году жизни – ежемесячно, на втором году – 1 раз в квартал, на третьем году – 1 раз в полугодие, в дни, близкие ко дню рождения ребенка.
Медицинские работники: участковый педиатр или медицинская сестра, или сестра (фельдшер) кабинета здорового ребенка проводят диагностику НПР в соответствии с рекомендациями, по определенным показателям – линиям развития. Если развитие ребенка не соответствует возрасту, то его проверяют по показателям предыдущего или последующего возрастных периодов.
Методика определения уровня нервно-психического развития детей первого года жизни
10 дней
Зрительные ориентировочные реакции.
Удерживает в поле зрения движущийся предмет (ступенчатое слежение). Материал – погремушка с шаром (диаметр 5-10 см). Методика выявления – игрушку держат на расстоянии 40-50 см над грудью ребенка, лежащего на спине, и медленно перемещают 2-3 раза вправо и влево (до 30 см). Поведение ребенка – фиксирует взглядом игрушку 5-10 сек, движения глаз скачкообразные.
Слуховые ориентировочные реакции.
Вздрагивает и мигает при резком звуке. Методика выявления – вне поля зрения ребенка, лежащего на спине, на расстоянии до 40 см 2-3 раза хлопают в ладоши. Поведение ребенка – при звуке вздрагивает и мигает.
18-20 дней
Зрительные ориентировочные реакции.
Удерживает в поле зрения неподвижный предмет (лицо взрослого). Методика выявления – привлекают внимание лежащего на спине ребенка, раскачивая игрушку или разговаривая с ним. Вызвав сосредоточение, взрослый остается неподвижным или держит игрушку на высоте 40-50 см от глаз ребенка. Поведение ребенка – движения заторможены, фиксирует взглядом предмет в течение 5-10 сек.
Слуховые ориентировочные реакции.
Успокаивается при сильном звуке. Материал – погремушка. Методика выявления – во время беспокойного состояния ребенка, лежащего на спине, ласково говорят с ним или гремят погремушкой, находясь в не поля зрения ребенка. Поведение ребенка – через 10-15 сек, успокаивается. Слуховое сосредоточение – до 10-15 сек.
1 месяц
Зрительные ориентировочные реакции.
Плавное прослеживание движущегося предмета. Материал – яркая игрушка. Методика выявления – внимание на спине лежащего ребенка привлекают к игрушке, которую затем передвигают вправо и влево до 20-30 см на высоте 40-50 м от глаз ребенка. Поведение ребенка – сосредотачивает взгляд на игрушке, плавно следит за ней (до 30см), поворачивая голову вправо и влево.
Слуховые ориентировочные реакции.
Длительное слуховое сосредоточение (прислушивается к голосу взрослого, звуку игрушки). Материал погремушка. Методика выявления – на расстоянии 50 см от ребенка, лежащего на спине, вне поля зрения гремят погремушкой 5-10 сек. Поведение ребенка – прислушивается во время и после звучания погремушки (10-15 сек), движения заторможены.
Эмоции и социальное поведение.
Первая улыбка в ответ на разговор взрослого. Методика выявления – с ребенком, лежащим на спине, ласково разговаривают, улыбаются, вызывая у него зрительное сосредоточение на лице говорящего взрослого, поведение ребенка – неярко улыбается в ответ на 3-4 обращения к нему.
Движения общие.
Лежа на животе, пытается поднимать и удерживать голову. Методика выявления – ребенка кладут на живот. Поведение ребенка – приподнимает голову, удерживает её 15-20 сек и опускает.
Подготовительные этапы развития активной речи.
Издает отдельные звуки в ответ на разговор с ним. Методика выявления – наклонившись над лежащим на спине ребенком на расстоянии 25-30 см, ласково говорят, произносят певучие звуки (1-2 мин). Поведение ребенка – сосредоточив взгляд на лице взрослого, отвечает 2-3 раза отдельными звуками.