В общей, надо честно признаться, функциональная оценка всего головного мозга новорожденного выше ствола ненадежна. Объясняется это тем, что после рождения происходит стремительное функциональное развитие мозга. Рефлексы новорожденного в целом зачаточные и редко поступают выше уровня среднего мозга (мезенцефалон). Полная оценка функции коры головного мозга не может быть достоверно проведена до 7-летнего возраста, пока не завершится развитие коры. Поэтому наличие дисфункции головного мозга может остаться незамеченным до созревания ребенка до уровня неврологического развития, когда появятся особые функциональные признаки. Например, через 2-3 недели с момента рождения сгибательное положение тела начинает исчезать. Конечности выпрямляются, ладони открываться, большие пальцы занимают правильное положение, позволяющее более успешно захватывать предметы всеми пальцами кисти. Противопоставление большого пальца зависит от функционального развития и дендритных и межнейронных связей в "участке кисти" моторной коры полушарий головного мозга. При рождении эти функциональные связи обычно отсутствуют.
Только в возрасте трех лет проявляется предпочтительное владение правой или левой рукой. По-ввдимому, предпочтение правого/левого связано с развитием речи, которое зависит от развития височных долей полушарий головного мозга.
Рефлекс испуга, или Моро, если он остается в возрасте 4-6 месяцев, указывает на задержку развития коры головного мозга.
Есть множество других признаков развития, с которыми мы познакомимся, когда будем рассматривать двигательный отдел нервной системы.
РАЗМЕР ГОЛОВНОГО МОЗГА
При обследовании головного мозга производится измерение окружности головы: 34 - 36 см считается нормой.
Просвечивание - другой весьма надежный метод определения размера и асимметрии головного мозга. При просвечивании источник света ставят сзади. Количество света, проходящее через глазницы обоих глаз, должно быть одинаковым. Если через один глаз проникает больше света, то это может указывать на различие в размере полушарий. Это очень простой тест. Ткань головного мозга препятствует прохождению света. Масса головного мозга должна быть одинаковой с обеих сторон. Если с одной стороны свет проходит лучше, там может быть киста, заполненная жидкостью, которая пропускает свет лучше, чем ткань мозга.
СОН
Большинство исследователей отмечает, что новорожденный проводит примерно 50% времени в так называемом «быстром сне». Недоношенные дети тратят на него около 75% времени. В настоящее время полагают, что в «быстром сне» головной мозг активирован, а тело парализовано. Вероятно, это связано с сохранением энергии и способствует развитию.
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Неврологические нарушения подразделяются на статические и дегенеративные. Статичные проблемы не меняются со временем. Нарушение остаётся таким же, но оно может усиливаться, т.к. ребенок не способен приобретать навыки, и на этом фоне дисфункция становится более очевидной. Не происходит развития отдельных участков головного мозга. Примерами статических нарушений являются центральный паралич, синдром Дауна, менингоцеле и т.д.
Дегенеративные неврологические заболевания прогрессируют. То есть патологический процесс усугубляется, имеющаяся неврологическая дисфункция усиливается. Примерами дегенеративных неврологических нарушений являются рост опухоли, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, иные демиелинизирующие заболевания. Важно знать, какой классификацией нарушений вы пользуетесь. У новорожденных такая классификация часто бывает малоприменимой, т.к. многие функции нервной системы еще отсутствуют.
Вероятно, наиболее надежным диагностическим методом у новорожденных отсутствия таковой со времени рождения. Другой довольно таки надежный признак - способность фиксировать глазами источник света или яркий цветной предмет и следить за его перемещениями. Глаза еще не могут двигаться самостоятельно, поэтому новорожденный помогает им синхронными движениями головы. Наблюдение за этими движениями может показать вам, что что-то не так, но вы не можете точно определить, что.
Если роднички выбухают и внутричерепное давление повышенное, то глазное яблоко труднее смещается вглубь глазницы. Чтобы знать нормальную сопротивляемость глазного яблока внешнему давлению, вам нужно иметь опыт пальпации и уметь субъективно оценивать ситуацию.
Опухоль - одна из причин повышения внутричерепного давления. Интересно отметить, что большинство опухолей новорожденных и вообще детей обнаруживается у мальчиков. Это может быть связано с преобладанием тестостерона. В некоторых исследованиях указывается, что тестостерон стимулирует размножение и рост нейронов. Поэтому можно предполагать наличие связи между опухолью и тестостероном.
Также интересно отметить, что большинство опухолей у детей развивается ниже намета мозжечка. Это значит, что это в основном опухоли мозжечка, варолиева моста и продолговатого мозга. У взрослых опухоли мозга локализуются, как правило, выше намета мозжечка. У меня нет идей для объяснения этого явления, разве что можно учитывать факт интенсивного роста коры мозга после рождения. Мозжечок, варолиев мост и продолговатый мозг развиваются раньше структур головного мозга, которые анатомически расположены выше.
Другим наблюдением является то, что у новорожденного бывают нарушения мозгового кровообращения (инсульты). Эти инсульты, если они случаются, достаточно легко выявляются, поскольку появляются внезапно. Кома создаёт ряд специфических рефлекторных отклонений, связанных с подавлением функции ствола мозга. При наступлении комы рефлексы спинного мозга могут быть подавлены, но они могут восстановиться до выхода ребенка из комы. При коме положение тела новорожденного называется «децеребрационным», оно ригидное: мышцы напряжены, и полная амплитуда движений невозможна. Поворот головы вправо вызывает повышенное мышечное сокращение на левой стороне и наоборот.
Большие эпилептические припадки, если они случаются, бывают двух типов - тоническими и адоническими. Тонические припадки означают, что мышцы сокращаются и что их сокращение постоянно сохраняется. При адонических судорогах мышцы поочередно сокращаются и расслабляются. Клонические судороги менее опасны по сравнению с тоническими. В обоих случаях необходимы диагностические мероприятия для выявления причин их возникновения.
При первичном обследовании головного мозга важно выяснить, на каком уровне головного мозга имеется нарушение. Нарушения со стороны продолговатого мозга могут вызывать дисфункцию тройничного нерва. Этот нерв контролирует движения рта - открывание и закрывание, жевание и пр. Отводящий нерв иннервирует глазодвигательные мышцы, предотвращая сходящееся косоглазие. Однако контроля движений глаз у новорожденного нет: такая возможность появляется через несколько недель.
Языкоглоточный, блуждающий и добавочный черепно-мозговые нервы также поражаются при нарушениях в продолговатом мозге. Дисфункция этих нервов проявляется в виде затрудненного жевания, частых регургитаций (отрыжки), колик и затруднения дыхания. У ребенка также могут быть трудности со звуковоспроизведением, плохой контроль положения шеи и совершаемых движений. При нарушениях в продолговатом мозге также отмечаются дисфункции подъязычного нерва, контролирующего движения языка. При краниосакральном обследовании, когда палец находится во рту, удобно проводить оценку движений и силы языка, и тем самым проверять функцию подъязычного нерва.
Нарушения со стороны продолговатого мозга могут также проявляться в виде нистагма, т.е. ритмичных движений глаз при отсутствии способности к фокусировке и слежению за объектом. Нистагм может быть вертикальным или горизонтальным. При нарушениях в продолговатом мозге паралич может проявляться различным образом и зависит от того, какая его часть поражена. Ребенок может быть парализован или у него будет парез (мышечная слабость) с одной стороны тела (гемиплегия), во всех конечностях (квадриплегия) или только в нижней части тела (параплегия). Как правило, продолговатый мозг не нарушает работу мочевого пузыря. Если контроль его функции нарушен, то эго указывает на повреждение спинного мозга. При нарушениях в продолговатом мозге ребенок постоянно падает в одну или другую сторону.
Нарушения со стороны варолиева моста затрагивают те же самые нервы, что и нарушения продолговатого мозга, однако влияние на голосовой аппарат и на жевание менее выраженное. Характерным признаком является частое развитие паралича лицевой мускулатуры. Одна сторона лица может быть лишена эмоционального выражения, а другая оставаться в норме. Паралич тела такой же, как и при поражении продолговатого мозга. Движения глаз бывают увеличенными по амплитуде и бесцельными, что создает впечатление чрезмерно выраженной формы нистагма.
Мезэнцефальные нарушения вызывают более тяжелые нарушения движения глаз во всех направлениях, за исключением конвергенции. Проблемы среднего мозга не вызывают конвергенции глаз, глаза ротируются в стороны, ребенок не может обратить свой взор вверх и вниз. Паралич может быть любого из описанных выше типов. Поза тела отклонена от правильного положения, как правило, наблюдается тремор. Когда ребенок тянет руку к чему-либо, то рука дрожит. Если протянутая конечность ходит из стороны в сторону, как маятник, то эго скорее указывает на мозжечковые нарушения.
У новорожденного нет симптомов, которые были бы специфичны для уровня поражения выше среднего мозга. Поэтому нарушения выше этого уровня почти невозможно установить, они станут очевидными в дальнейшей жизни.
При поражении спинного мозга ниже большого затылочного отверстия признаков нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет, отсутствует нистагм, также не характерны судороги и изменения интеллекта. Может наблюдаться дисфункция мочевого пузыря, проявляющаяся как неспособность помочиться.
Только в возрасте трех лет проявляется предпочтительное владение правой или левой рукой. По-ввдимому, предпочтение правого/левого связано с развитием речи, которое зависит от развития височных долей полушарий головного мозга.
Рефлекс испуга, или Моро, если он остается в возрасте 4-6 месяцев, указывает на задержку развития коры головного мозга.
Есть множество других признаков развития, с которыми мы познакомимся, когда будем рассматривать двигательный отдел нервной системы.
РАЗМЕР ГОЛОВНОГО МОЗГА
При обследовании головного мозга производится измерение окружности головы: 34 - 36 см считается нормой.
Просвечивание - другой весьма надежный метод определения размера и асимметрии головного мозга. При просвечивании источник света ставят сзади. Количество света, проходящее через глазницы обоих глаз, должно быть одинаковым. Если через один глаз проникает больше света, то это может указывать на различие в размере полушарий. Это очень простой тест. Ткань головного мозга препятствует прохождению света. Масса головного мозга должна быть одинаковой с обеих сторон. Если с одной стороны свет проходит лучше, там может быть киста, заполненная жидкостью, которая пропускает свет лучше, чем ткань мозга.
ДОГМА О НЕВОЗМОЖНОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ НОВЫХ НЕЙРОНОВ
Долгое время считалось, что после рождения ребенка новые нейроны не образуются. Полагается, что функциональное развитие полностью зависит от образования нейронных связей, или синапсов, которые развиваются как реакция на стимулы, поступающие в головной мозг через сенсорный отдел нервной системы. Я всё еще не уверен, что новые нейроны не могут образовываться после рождения. У меня было несколько больных, опыт лечения которых бросает тень сомнения на эту теорию. Например, молодая женщина, значительная часть двигательной коры и часть черепа у которой была утрачена в результате травмы (удар винтом моторной лодки). В течение нескольких недель она была в коме. Нейрохирург прогнозировал, что она никогда не сможет двигать руками и ногами. В настоящее время у нее хорошо работают руки, кисти рук и большая часть туловища. Ей всё еще нужны корсеты и помощь в ходьбе. Такое улучшение произошло примерно за 5 лет. Я сильно подозреваю, что у нее образовались новые нейроны.
СОН
Большинство исследователей отмечает, что новорожденный проводит примерно 50% времени в так называемом «быстром сне». Недоношенные дети тратят на него около 75% времени. В настоящее время полагают, что в «быстром сне» головной мозг активирован, а тело парализовано. Вероятно, это связано с сохранением энергии и способствует развитию.
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
Неврологические нарушения подразделяются на статические и дегенеративные. Статичные проблемы не меняются со временем. Нарушение остаётся таким же, но оно может усиливаться, т.к. ребенок не способен приобретать навыки, и на этом фоне дисфункция становится более очевидной. Не происходит развития отдельных участков головного мозга. Примерами статических нарушений являются центральный паралич, синдром Дауна, менингоцеле и т.д.
Дегенеративные неврологические заболевания прогрессируют. То есть патологический процесс усугубляется, имеющаяся неврологическая дисфункция усиливается. Примерами дегенеративных неврологических нарушений являются рост опухоли, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, иные демиелинизирующие заболевания. Важно знать, какой классификацией нарушений вы пользуетесь. У новорожденных такая классификация часто бывает малоприменимой, т.к. многие функции нервной системы еще отсутствуют.
Вероятно, наиболее надежным диагностическим методом у новорожденных отсутствия таковой со времени рождения. Другой довольно таки надежный признак - способность фиксировать глазами источник света или яркий цветной предмет и следить за его перемещениями. Глаза еще не могут двигаться самостоятельно, поэтому новорожденный помогает им синхронными движениями головы. Наблюдение за этими движениями может показать вам, что что-то не так, но вы не можете точно определить, что.
Если роднички выбухают и внутричерепное давление повышенное, то глазное яблоко труднее смещается вглубь глазницы. Чтобы знать нормальную сопротивляемость глазного яблока внешнему давлению, вам нужно иметь опыт пальпации и уметь субъективно оценивать ситуацию.
Опухоль - одна из причин повышения внутричерепного давления. Интересно отметить, что большинство опухолей новорожденных и вообще детей обнаруживается у мальчиков. Это может быть связано с преобладанием тестостерона. В некоторых исследованиях указывается, что тестостерон стимулирует размножение и рост нейронов. Поэтому можно предполагать наличие связи между опухолью и тестостероном.
Также интересно отметить, что большинство опухолей у детей развивается ниже намета мозжечка. Это значит, что это в основном опухоли мозжечка, варолиева моста и продолговатого мозга. У взрослых опухоли мозга локализуются, как правило, выше намета мозжечка. У меня нет идей для объяснения этого явления, разве что можно учитывать факт интенсивного роста коры мозга после рождения. Мозжечок, варолиев мост и продолговатый мозг развиваются раньше структур головного мозга, которые анатомически расположены выше.
Другим наблюдением является то, что у новорожденного бывают нарушения мозгового кровообращения (инсульты). Эти инсульты, если они случаются, достаточно легко выявляются, поскольку появляются внезапно. Кома создаёт ряд специфических рефлекторных отклонений, связанных с подавлением функции ствола мозга. При наступлении комы рефлексы спинного мозга могут быть подавлены, но они могут восстановиться до выхода ребенка из комы. При коме положение тела новорожденного называется «децеребрационным», оно ригидное: мышцы напряжены, и полная амплитуда движений невозможна. Поворот головы вправо вызывает повышенное мышечное сокращение на левой стороне и наоборот.
Большие эпилептические припадки, если они случаются, бывают двух типов - тоническими и адоническими. Тонические припадки означают, что мышцы сокращаются и что их сокращение постоянно сохраняется. При адонических судорогах мышцы поочередно сокращаются и расслабляются. Клонические судороги менее опасны по сравнению с тоническими. В обоих случаях необходимы диагностические мероприятия для выявления причин их возникновения.
При первичном обследовании головного мозга важно выяснить, на каком уровне головного мозга имеется нарушение. Нарушения со стороны продолговатого мозга могут вызывать дисфункцию тройничного нерва. Этот нерв контролирует движения рта - открывание и закрывание, жевание и пр. Отводящий нерв иннервирует глазодвигательные мышцы, предотвращая сходящееся косоглазие. Однако контроля движений глаз у новорожденного нет: такая возможность появляется через несколько недель.
Языкоглоточный, блуждающий и добавочный черепно-мозговые нервы также поражаются при нарушениях в продолговатом мозге. Дисфункция этих нервов проявляется в виде затрудненного жевания, частых регургитаций (отрыжки), колик и затруднения дыхания. У ребенка также могут быть трудности со звуковоспроизведением, плохой контроль положения шеи и совершаемых движений. При нарушениях в продолговатом мозге также отмечаются дисфункции подъязычного нерва, контролирующего движения языка. При краниосакральном обследовании, когда палец находится во рту, удобно проводить оценку движений и силы языка, и тем самым проверять функцию подъязычного нерва.
Нарушения со стороны продолговатого мозга могут также проявляться в виде нистагма, т.е. ритмичных движений глаз при отсутствии способности к фокусировке и слежению за объектом. Нистагм может быть вертикальным или горизонтальным. При нарушениях в продолговатом мозге паралич может проявляться различным образом и зависит от того, какая его часть поражена. Ребенок может быть парализован или у него будет парез (мышечная слабость) с одной стороны тела (гемиплегия), во всех конечностях (квадриплегия) или только в нижней части тела (параплегия). Как правило, продолговатый мозг не нарушает работу мочевого пузыря. Если контроль его функции нарушен, то эго указывает на повреждение спинного мозга. При нарушениях в продолговатом мозге ребенок постоянно падает в одну или другую сторону.
Нарушения со стороны варолиева моста затрагивают те же самые нервы, что и нарушения продолговатого мозга, однако влияние на голосовой аппарат и на жевание менее выраженное. Характерным признаком является частое развитие паралича лицевой мускулатуры. Одна сторона лица может быть лишена эмоционального выражения, а другая оставаться в норме. Паралич тела такой же, как и при поражении продолговатого мозга. Движения глаз бывают увеличенными по амплитуде и бесцельными, что создает впечатление чрезмерно выраженной формы нистагма.
Мезэнцефальные нарушения вызывают более тяжелые нарушения движения глаз во всех направлениях, за исключением конвергенции. Проблемы среднего мозга не вызывают конвергенции глаз, глаза ротируются в стороны, ребенок не может обратить свой взор вверх и вниз. Паралич может быть любого из описанных выше типов. Поза тела отклонена от правильного положения, как правило, наблюдается тремор. Когда ребенок тянет руку к чему-либо, то рука дрожит. Если протянутая конечность ходит из стороны в сторону, как маятник, то эго скорее указывает на мозжечковые нарушения.
У новорожденного нет симптомов, которые были бы специфичны для уровня поражения выше среднего мозга. Поэтому нарушения выше этого уровня почти невозможно установить, они станут очевидными в дальнейшей жизни.
При поражении спинного мозга ниже большого затылочного отверстия признаков нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет, отсутствует нистагм, также не характерны судороги и изменения интеллекта. Может наблюдаться дисфункция мочевого пузыря, проявляющаяся как неспособность помочиться.