В Великобритании и многих других странах мира принято считать, что остеопаты довольно хорошо лечат пациентов с болями в спине. Хотя к нам обращаются пациенты и с другими проблемами, в какой-то момент остеопату обязательно приходится лечить «больную спину». Боль в спине и особенно в пояснице - одна из основных причин, по которой пациенты обращаются за медицинской помощью. Она наносит огромный материальный ущерб обществу из-за числа дней временной нетрудоспособности, страховых выплат, медицинских расходов, затрат на лекарства и т.д. Исходя из этого, следовало бы ожидать, что на разрешение этой проблемы, значимой для всего мира, нацелено много научных исследований. Это, действительно, так, но, к сожалению, медицинское сообщество в целом (куда входят и остеопаты) плохо представляет себе, что в действительности происходит при болях в спине и, что еще хуже, что нужно при этом делать. Это не означает, что в понимании этой проблемы не достигнуто никаких успехов, а свидетельствует о том, что и по сей день нет согласия о предпочтительном методе лечения.
Проблема болей в пояснице, пожалуй, является одной из самых противоречивых областей медицины из-за отсутствия единого мнения о том, что же лучше всего для пациента. К счастью медиков и пациентов взгляды стали меняться. Сиденхам еще в 1734 г. указывал на важность восстановления мобильности у пациентов, страдающих артрозом или ревматизмом. Он считал, что тяжело больные люди перестают двигаться вследствие болезни, а не потому, что в этом заключается их лечение. Позже два хирурга, занимавшихся хирургическими болезнями, Хантер' в 1794 г. и Хилтон в 1887 г. убежденно рекомендовали покой как составную часть лечения. Эта идея получила признание в медицине, и стало модным назначать постельный режим как первую меру помощи при болях в спине. Однако не все следовали этой моде, были и «белые вороны», не соглашающиеся с такой тактикой. Немало исследований было посвящено изучению влияния покоя и активности. Существовали и такие авторы, которые стремились доказать вред покоя.
Только в середине 1980-х годов стали задумываться над вопросом о продолжительности покоя, и опять стали высказываться противоречивые мнения. Наконец, в 1997 г. Ваддел с соавторами" выбрали из литературы все рандомизированные контролируемые исследования, посвященные изучению роли покой и двигательной активности. Общий вывод состоял в том, что активный режим был значительно более полезен, чем бездеятельность. С учетом горячих споров о том, что следует рекомендовать - покой или сохранение двигательной активности, не вызывает удивления тот факт, что те, кто ратует за активность, не знают, в каком объеме она показана и как это следует реализовывать.
К счастью или к сожалению (судите сами в зависимости от вашей точки зрения), исследования последних лет показали, что 80-90% пациентов с острыми болями в пояснице «выздоравливают» в пределах 12 недель независимо от проводившегося лечения. В этих исследованиях за выздоровление принимался факт «прекращения посещения врача пациентом». Многие пациенты в данные сроки возвращались к труду и переставали обращаться к врачам. Оказалось, что чем дольше пациент не работает, тем меньше шансы его возвращения к труду, особенно если травма произошла на рабочем месте. Однако, если в качестве мерила использовать саму боль, то исходы выглядят иначе, а именно через месяц на боль не жалуются менее 50%, через 3 месяца свыше 40% больных все еще испытывают дискомфорт, а у 60% в течение года наступает рецидив. Эти цифры могли бы изменить взгляды на боли в пояснице, если бы такой эпизод, действительно, рассматривали не как острое, а как рецидивирующее заболевание, имеющее бессимптомные периоды, перемежающиеся с частыми рецидивами. Учитывая это, следует пересмотреть наш подход к его лечению.
Чем же остеопатическое лечение отличается от всех других? Прежде чем ответить на этот вопрос, следует рассмотреть целый ряд моментов. Во-первых, мы уже видели, что среди медиков нет единого представления о том, как лучше достичь оптимальных результатов. Во-вторых, с течением времени мышление изменилось, и остеопатия здесь не является исключением. Два остеопата предложат два различных варианта лечения одного и того же пациента. Большинство остеопатов считают, что нет двух одинаковых пациентов, поэтому и лечение должно быть индивидуализировано.
ПАЦИЕНТ + ЗАБОЛЕВАНИЕ = БОЛЕЗНЬ
Единственный постоянный компонент этой формулы - болезнь. Например, вследствие простуды вирус поразил двух людей. Они могут отличаться друг от друга возрастом, родом профессиональной деятельности, полом, прошлым медицинским анамнезом и т.п. Они представляют собой вариабельный компонент формулы, и проявления заболевания у них будут различными. Одного простуда уложила в постель на неделю с отвратительным самочувствием, у другого в течение дня поболело горло. Можно возразить, что здесь мы имеем дело с разным ответом организма, обусловленным состоятельностью или несостоятельностью иммунной системы, и что это неприменимо к болям в пояснице. Давайте приложим ту же формулу к заболеванию мышечно-скелетной системы.
Возьмем для примера позвоночник и сравним его с футбольной командой. Любая команда состоит из отдельных игроков, которые для достижения оптимального результата, должны взаимодействовать друг с другом. В ходе матча каждый член команды играет собственную важную роль. Быстроногие форварды выискивают любую возможность забить гол (шейные позвонки). Защитники (поясничные позвонки) должны надежно противостоять атакам, а игроки средней линии (грудные позвонки) должны быть достаточно гибкими, чтобы связывать тех и других, но в то же время придавать надежность защите. Позвоночный столб, состоящий из позвонков и находящихся между ними межпозвонковых дисков, поставляет отдельных игроков, а соединительная ткань между ними превращает их в команду. Развивая эту аналогию, мы увидим, что менеджера команды выполняет нервная система. Понятно, что
некоторые члены команды значимее других (вспомним теорию Литтлджона о пивотах и их роли), но каждый игрок играет свою более или менее важную роль. Проблема возникает тогда, когда одному из игроков судья показывает красную карточку или кто-то из них получает травму. Это накладывает дополнительную нагрузку на других членов команды, в условиях которой игроку приходится выполнять ту роль, для которой он не вполне подходит. Вследствие этого команда начинает играть слабее, и выявляется то слабое звено, которое ранее оставалось незамеченным. Игрок с незначительным стрейном, теперь вынужден «выкладываться» на 110%, чтобы заменить выбывшего игрока, поэтому его слабость становится очевидной. Эту аналогию можно применить к позвоночному столбу. Один из его сегментов может быть в состоянии стрейна, например, из- за проблемы с коленным суставом, но позвоночник в целом к этому адаптировался и продолжает функционировать, хотя и не оптимально. Добавим к этому еще один стрейн, относительно несущественный, и ранее скомпенсированная система начинает давать сбой. Не замечаемая до того слабость становится очевидной. Иначе говоря, субклиническая проблема теперь становится симптоматичной. Такое может происходить с человеком, ранее не имевшим никаких жалоб, у которого возникла боль в пояснице «без каких-либо очевидных причин».
Любой из «членов команды», иннервируемых с этого сегмента, может быть причиной появившихся болей. В их число входят мышцы, связки, фасция, суставы, межпозвонковые диски поясничного отдела позвоночника. Безусловно, есть и другие структуры, которые могут инициировать боли, иррадиирующие в поясницу, например, органы мочеполовой системы или нижняя часть кишечника, но в рамках данного обсуждения мы ограничимся только элементами поясничного отдела позвоночника. Из их числа на протяжении многих лет в прошлом особым вниманием пользовались межпозвонковые диски, и часто ставился модный в то время диагноз «сместившегося диска». По-сути, и до сих пор его используют пациенты и некоторые остеопаты.
Межпозвонковый диск имеет наружную часть (фиброзное кольцо) и внутреннюю часть (пульпозное ядро). По своей структуре фиброзное кольцо состоит из 10-20 тесно прилежащих друг к другу концентрических слоев коллагена, известных как пластинки. Эта часть диска выдерживает большие компрессионные нагрузки. Пульпозное ядро образовано гидратированным гелем, поэтому нагрузки радиально расходятся по направлению к фиброзному кольцу. Именно это взаимодействие гелеобразного ядра и фиброзного кольца придает диску присущие ему прочность и эластичность. В дополнение к этому верхняя и нижняя поверхности диска покрыты хрящевыми пластинками, которые называют замыкающими пластинками. Они тесно связывают диск с телом прилежащих позвонков. Одна из вероятных проблем, называемая пролапсом межпозвонкового диска, состоит в разрыве его фиброзной части с выбуханием материала ядра и кольца за пределы нормальных параметров диска. Истинные сложности для пациента возникают тогда, когда этот материал начинает давить на чувствительные к боли структуры, такие как задняя продольная связка, спинномозговые нервы или их корешки или, что еще хуже, на спинной мозг. Давление на эти чувствительные к боли структуры превращает бессимптомный пролапс в симптоматический с болями в спине или явлениями ишиаса.
Многочисленные исследования показали, что такие нарушения, как дегидратация диска, его выбухание или грыжа, выявляются с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) у 50% лиц, не предъявляющих никаких жалоб по этому поводу. Это же было подтверждено с помощью компьютерной томографии (КТ) и рентгенографии.23-26 При наличии столь большого числа «невыявленных» проблем нет ничего удивительного в том, что многие пациенты не имеют никакого реального представления о том, с чего началось их заболевание. Возможно, что и те, кто могут объяснить возникновение болей, делают это лишь потому, что ретроспективно легче «найти» причину.
С тех пор, как лауреаты Нобелевской премии Блох и Пёрселл впервые сообщили в 1946 г. о явлении магнитного резонанса, а Дамадьян и Лотербур использовали это явление для целей клинической практики, МРТ исследование помогло многим пациентам. Но некоторым оно оказало «медвежью услугу»! Представьте себе пациента, обратившегося с жалобами на боли в спине месячной давности. МРТ показала грыжу межпозвонкового диска. К чему это может привести пациента? Будем надеяться на то, что его полечат консервативно, но в немалом числе случаев это может закончиться хирургическим вмешательством. Ведь если бы того же пациента исследовали с помощью МРТ не месяц, а месяц и один день тому назад, т.е. еще до появления болей в спине, шансы (50:50) выявить грыжу диска оставались бы теми же, но она была бессимптомной. Не лучше ли было бы в подобном случае постараться понять, что же обусловило эту новую ситуацию, и попытаться решить ее без операции? Вспомним аналогию с игроком, получившим красную карточку и возложившим тем самым дополнительную нагрузку на команду, выявившую слабую точку у другого игрока. МРТ стало важным достижением медицины, но в то же время и ее «злом», поскольку с ее помощью столь легко в немалом числе случаев (до 50%) ошибочно интерпретировать грыжу диска как «истинную» причину болей в спине.
ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
В работе, опубликованной в 1999 г., остеопатическое лечение хронических и подострых болей в спине сравнивалось со стандартным медицинским пособием. Авторы пришли к заключению об идентичности полученных клинических результатов, однако стандартное лечение было значительно дороже и требовало высокой медикаментозной нагрузки. В двух других важных исследованиях, проведенных в Великобритании и в США, были сформулированы рекомендации по лечению пациентов с болями в спине. В обеих работах осуждалась выжидательная, пассивная тактика и рекомендовался «позитивный» подход, нацеленный на максимально быстрое возвращение пациента к нормальному уровню активности. В этих исследованиях подчеркивалась важность обращения не только к физической, но и к психосоциальной стороне проблемы. В этом отношении остеопатическое лечение имеет отчетливое преимущество перед классическим аллопатическим, поскольку оно предоставляет значительно больше времени для взаимодействия пациента и оператора. В ходе лечения остеопат может давать пациенту совет по оптимальной рабочей позе, организации рабочего места, рекомендовать соответствующие упражнения.
В плане «реального мануального лечения» остеопаты, как уже говорилось, отличаются от аллопатов своими воззрениями, методами и соответственно подходами. Мы постараемся здесь обозначить остеопатические подходы к лечению пациентов с болями в пояснице. Это будет смесь многочисленных идей!
Начнем с того, что к остеопату обратился пациент с острой болью в пояснице. Естественно, что боль будет его основной жалобой, и остеопат, прежде всего, должен уменьшить эту боль. С острой болью связана концепция страха. Пациент боится, что любое его движение причинит еще большие страдания и более того, что оно может нанести непоправимый вред. Остеопат должен разубедить и успокоить его, настроить на позитив. В этом плане чрезвычайно большое значение имеет анамнез заболевания, показывающий как и почему оно началось. Наиболее распространенной причиной возникновения острых болей в пояснице является попытка поднять слишком тяжелый предмет или сделать это в неудобном положении. Указав на это, тем не менее, отметим, что многие пациенты обращаются с острой болью, никоим образом не спровоцированной таким путем, или же после попытки поднять легкий предмет. В том и другом случае пациент мог существенно повредить определенные структуры, поэтому задаваемые ему вопросы должны быть нацелены на выявление других вероятных симптомов, например, признаков неврологического дефицита. В этом случае «красные флажки» будут включать седловидную анестезию, нарушение функции сфинктеров или прогрессирующую мышечную слабость. Они насторожат остеопата на наличие серьезной патологии, требующей немедленного направления пациента для уточнения диагноза. Другая неврологическая симптоматика типа парестезии или иррадиирующей боли в нижнюю конечность будет уточнена на основании неврологической оценки двигательной и чувствительной функции и проверки рефлексов, а также других специальных тестов типа теста Ласега или Брагарда.
В случае острого стрейна усугубляющие боль факторы будут включать всё, что провоцирует резкие движения (кашель, чихание), хотя часто эти признаки ложно интерпретируются как указание на повышенное внутрибрюшное давление, вызывающее боли. В большинстве случаев это можно исключить с помощью маневра Вальсальвы. Если боль остается, подозревают оболочечный фактор и продолжают исследование в этом направлении. В большинстве случаев пациент указывает на уменьшение боли в покое, что подтверждается языком его тела.
Следует учитывать возраст пациента. У 25-летней девушки попытка поднять нетяжелую коробку может вызвать острый болезненный стрейн поясничного отдела позвоночника, а у 75-летней женщины с остеопорозом такое же движение может привести не только к стрейну, но и к патологическому стрессовому перелому!
Исключив на основании изучения анамнеза и физического обследования пациента наличие серьезной травмы или патологии, можно проводить остеопатическое лечение. Как уже говорилось, в острых ситуациях боли уменьшаются в покое, поэтому и лечебные техники должны быть мягкими. При всем том в определенных случаях показаны высокоскоростные низкоамплитудные трастовые техники; это зависит от индивидуальных особенностей остеопата и пациента. Опытный оператор, хорошо понимающий больного, заручившись его согласием, может прибегнуть к трасту как к средству быстрого «размыкания» позвоночника. И, действительно, некоторые пациенты обращаются к остеопату с тем, чтобы тог их быстро «поправил» и они могли вернуться к труду. В работе, сравнивавшей остеопатические манипуляции с химическим нуклеолизисом по поводу ишиаса, было показано, что спустя год клинические исходы этих методов лечения практически идентичны. Вместе с тем это исследование продемонстрировало, что остеопатическая манипуляция приводила к более быстрому купированию болей в спине и восстановлению трудоспособности. Однако некоторые пациенты и остеопаты в острых ситуациях остерегаются подобных манипуляций и стремятся к использованию более «мягких» непрямых подходов. Вне зависимости от техники истинная глубина мастерства остеопата становится видной тогда, когда позвоночник разблокирован. Ко многим из нас обращаются с тем, чтобы мы сотворили чудо в острых случаях, но мы сначала оказываем лишь первую помощь, а затем начинаем искать истинную причину «поломки» в нормальной механике позвоночника и всего тела. Хорошее рабочее знание биомеханики позвоночника и понимание механики Литтлджона могут служить основой для «разматывания клубка» паттернов с выходом на корень проблемы и восстановлением механической гармонии, что позволит предупредить дальнейшие эпизоды «блокировки». Вернемся к прежней аналогии функционирования позвоночника и тела в целом как единой команды. Если определить последовательность выхода из строя игроков этой команды и выработки компенсаций, что мы называем умением «читать» паттерны поражений, то можно будет разработать программу лечения, не причиняющую пациенту страданий. Это требует опыта, построенного скорее на эмпирических ценностях, чем на строгом лечебном режиме. Остеопат должен помнить, что нелеченное острое поражение может превратиться в хроническое, что повлечет за собой дальнейшие проблемы - механические, психосоциальные и даже патологические.
Хроническая боль существенно отличается от острой. В хронической ситуации в тканях могут развиться патологические изменения, как местные, так и дистантные. Местно может иметь место фиброзная инфильтрация мягкотканых структур поясничного отдела позвоночника, и, если вследствие адаптации к быстро прогрессирующей хронической проблеме развивается компенсация, то могут оказаться вовлеченными другие зоны позвоночника и другие суставы. Гистологические исследования многораздельных мышц у пациентов с болями в пояснице показали возможное наличие метаплазии, фиброза и атрофии. Многораздельные мышцы играют важную роль в стабилизирующем механизме таза и тем самым в передаче энергии от туловища на нижние конечности (рис. 25.1). Этот механизм подразумевает участие многораздельных мышц в увеличении натяжения грудопоясничной фасции, крестцово- подвздошных и крестцово-бугорных связок. Таким образом, анатомические связи могут привести к несостоятельности этой системы при хронических болях в пояснице. Добавим к этому неразрывность соединительнотканных структур, лигамен- тозного «чулка» поясничного отдела позвоночника, связь крестцово-подвздошных суставов с мышцами, осуществляющими как преимущественно двигательную, так и стабилизирующую функцию, и получим в результате интегрированную структуру, включающую как твердые, так и мягкие ткани поясничного отдела позвоночника. Эта интегрированная система обеспечивает мобильность и стабильность. Сочетание формы костных компонентов с натяжением мягкотканых элементов создает тот баланс, который известен как фиксация с помощью силы и фиксация с помощью формы (рис. 25.2). При несостоятельности одного из компонентов этой системы боли могут возобновиться.
Остеопат признает эти связи и в глобальном анализе тела оценивает не только функцию каждой из этих структур, но и взаимодействие всех этих функций. Далее он должен экстраполировать эти связи, чтобы получить цельное представление о своем пациенте в единстве разума, тела и духа, о чем говорилось ранее в этой книге.
Сценарий такой «простой и понятной» проблемы, как боли в пояснице, становится еще более сложным при рассмотрении прочих факторов. Ранее уже говорилось о необходимости учитывать возраст пациента при анализе истории болезни, обследовании и выработке гипотезы с тем, чтобы дифференцировать простой стрейн и нечто более травматичное. Еще один фактор, который может изменить всю картину тела, - это наличие хирургического вмешательства в анамнезе. Сравним двух пациенток одного и того же возраста, обратившихся с идентичными жалобами на боли в пояснице. У одной из них не было никаких операций, а другая перенесла аппендэктомию, ушивание паховой грыжи и две операции кесарева сечения. Вполне вероятно, что план их лечения будет отличаться. Мышцы живота играют важнейшую роль в стабилизации поясничного отдела позвоночника и таза, особенно при наклонах вперед. У пациентки, перенесшей ряд операций на животе, слабая брюшная стенка может стать причиной болей в пояснице, поэтому в ходе лечения остеопат будет адресоваться и ей. Однако брюшная стенка может быть слабой и без операций. Так, часто наблюдают ее послеродовую гипотонию. Более того, слабость брюшной стенки не обязательно является уделом женщин!
В дополнение к сказанному следует отметить, что абдоминальные операции могут быть жалобой на боли в пояснице. Может понадобиться дополнить проводимую терапию
привести к образованию спаек, которые еще больше дестабилизируют поясничный отдел позвоночника и таз из-за нарушения контрактильности мышц брюшной стенки и соответственно изменения позы в целом. Это может стать важным фактором в лечении больного, обратившегося с «банальной» жалобой на боли в пояснице. Может понадобиться дополнить проводимую терапию висцеральными техниками, иначе боли будут периодически повторяться после периодов ремиссий, что мы часто наблюдаем при рецидивирующих проблемах. Учет всех этих факторов отличает подход остеопата к лечению пациентов с болями в пояснице от всех других видов лечения.
В заключение приведем цитату из работы Радина, которая подводит итог сказанному:
Функциональный анализ только одной ткани (с каких бы позиций он не проводился - механических или биологических) не позволит получить реалистическую функциональную картину, поскольку критически важным элементом поведения всех сложных структур является их взаимодействие.
Это правило остеопаты должны применять к любому пациенту вне зависимости от его жалоб.