Младенцы и дети раннего возраста не являются уменьшенной копией взрослого человека. Они не идентичны анатомически, и их физиологические механизмы отличаются от взрослых. Педиатрию и детскую остеопатию можно рассматривать как отдельную специализацию, и на последипломном уровне предлагается немало остеопатических курсов по педиатрии. За последние 20 лет было сделано очень многое в плане развития остеопатического лечения детей, и среди тех, кто заслуживает упоминания, нужно выделить наиболее значимые имена. Прежде всего, следует назвать Виолу Фрайман из Детского остеопатического центра в Сан Диего (США). В Великобритании Стюарт Корт основал Детский остеопатический центр в Лондоне в 1991 г. Работа этого центра была столь успешной, что Корт и его коллеги открыли второй такой центр в Манчестере. Джейн Каррейро из Университета Новой Англии, автор книги «Остеопатический подход к детям» (An Osteopathic Approach to Children), выступала с лекциями на эту тему по всему миру в содружестве с широко известным анатомом Фрэнком Виллардом. Еще одна важная фигура - Су Тернер, основатель и первый директор детской клиники при Европейской школе остеопатии. Все они каждый по своему способствовали распространению детской педиатрии в мире остеопатии.
БОЛЬ В УХЕ
Оталгия или боль в ухе - весьма распространенное заболевание, особенно среди детей раннего возраста. Она обычно указывает на наличие инфекции наружного слухового хода, внутреннего уха или сосцевидных воздухоносных пазух. Из всех этих вариантов у детей наиболее распространен отит. Рассчитано, что 85% детей к 3-летнему возрасту переносят, по крайней мере, один эпизод острого отита. Более того, у них повышен риск рецидива заболевания и развития хронического воспаления среднего уха. При столь тревожно высокой частоте отита остеопат вполне вероятно может встретиться с таким пациентом, даже если отит и не будет основной причиной обращения. Нередко матери приводят к остеопату детей с другими жалобами, полагая, что при отите помогают только антибиотики и ничего больше. Однако эта точка зрения начала постепенно меняться, поскольку стала распространяться молва о том, что помогает остеопатическое лечение. Медицинский стандарт лечения отита подразумевает проведение антибиотикотерапии, и, хотя она часто оказывается эффективной, многие матери не хотят «пичкать» детей антибиотиками при каждом эпизоде рецидивирующего заболевания, боясь выработать у них антимикробную резистентность. Упомянув об этом, следует заметить, что аллопаты стали менять свои воззрения на целесообразность широкого использования антибиотиков. Многие ищут «альтернативные» методы, нацеленные на корень проблемы, а не на создаваемую ею симптоматику.
Острый отит у ребенка раннего возраста обычно проявляется болью в ухе, повышением температуры тела, внезапно возникающим снижением слуха после недавно перенесенной инфекции верхних дыхательных путей. Большинство эпизодов острого отита возникают на фоне бактериальной инфекции. Исследование показывает воспаленную, возможно выбухающую барабанную перепонку с желтовато-белой эффузией в глубине. Подвижность барабанной перепонки снижена, что легко проверить с помощью пневматического отоскопа. Можно провести также тимпанометрию, но чаще всего диагноз уже поставлен педиатром. Остеопату полезно знать об осложнениях, которые наблюдаются при неэффективном лечении острого отита. В их число входят хронический гнойный отит и приобретенная холестеатома. Оба эти осложнения могут привести к прогрессированию инфекции и к потере слуха. Всегда присутствует опасность того, что инфекция в среднем ухе может вызвать внутричерепные осложнения, и об этом следует помнить. В свою очередь эта инфекция может быть следствием гнойного внутричерепного процесса, что требует неврологического обследования и при наличии малейшего подозрения - немедленного направления пациента к специалисту.
ПАТОГЕНЕЗ
Среднее ухо соединяется с носоглоткой евстахиевой (глоточно-барабанной или слуховой) трубой. Она имеет костную часть в височной кости, а ее хрящевая часть доходит до носоглотки. Евстахиева труба выполняет две роли: уравновешивает давление между средних ухом и окружающим воздухом, и по ней секрет из среднего уха дренируется в глотку. При ее блокировании обе эти функции страдают. Происходит скопление секрета в среднем ухе, и в то же время в его полости создается отрицательное давление, что еще больше ухудшает дренаж. К этому добавляется сниженная функция мукоцилиарной системы. При неполном перекрытии евстахиевой трубы из-за наличия отрицательного давления в полости среднего уха возможна аспирация секрета из носоглотки или его попадание в полость среднего уха через рефлюкс или вдувание.
Как только что говорилось, евстахиева труба состоит из костной и хрящевой частей. В нормальных условиях ее проходимость поддерживается рядом факторов. В их число входят жесткость хряща, действие сальпинго-глоточной мышцы, а также мышцы напрягающей небную занавеску, хотя последняя является единственным истинно активным «открывателем» слуховой трубы (рис. 28.1). Безусловно, анатомия ребенка и взрослого имеет много отличий и особенно в том, что касается головы. Форма головы и, в частности, соотношение между лицевым скелетом и основанием черепа (рис. 28.2) создают у младенца такую ситуацию, при которой механической преимущество мышцы напрягающей небную занавески оказывается скомпрометированным. Это нежелательная проблема, обусловленная различиями анатомического строения, нивелируется другими путями. Например, форма глотки у новорожденного обеспечивает одновременное сосание и глотание. У ребенка костная часть слуховой трубы относительно короткая, а хрящевая часть расположена более горизонтально. Добавим к этому избыточное количество слизи в носоглотке из-за недавно перенесенной инфекции верхних дыхательных путей в сочетании с нарушенным механизмом открывания трубы и получим острый отит.
В случае повторяющихся эпизодов может уменьшиться жесткость хрящевой части трубы, и заболевание превратится в хроническое.
Таким образом, если этот неэффективный механизм открывания евстахиевой трубы является нормой, то и вполне нормально болеть воспалением среднего уха. Однако отит бывает не у всех детей. Тем, кто им не болел, повезло, но это везение основывается на наличии хорошей витальности и оптимальной функции глотки и иммунной системы.
ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Само собой разумеется, что первоначальная цель состоит в том, чтобы найти и устранить все найденные дисфункции глотки, евстахиевой трубы и связанных с ними структур. Костная часть слуховой трубы лежит в височной кости и заканчивается на границе ее чешуйчатой и каменистой частей. У взрослого хрящевая часть вдвое длиннее костной, а у новорожденного она еще длинней. Она доходит до возвышения носоглотки и фиксируется к основанию черепа в бороздке между каменистой частью височной кости и большим крылом клиновидной. Бороздка заканчивается вблизи медиальной крыловидной пластинки.
В сечении хрящевая часть трубы по форме напоминает перевернутую букву «J», ее выстилает слизистая оболочка, переходящая на концах в глотку и барабанную полость. Слуховая труба имеет наименьший диаметр в области перехода костной части в хрящевую. Нетрудно представить себе, как при наличии избыточной слизи и неэффективном механизме открывания стенок трубы именно здесь возникает ее непроходимость. Каррейро утверждает, что «у новорожденного и ребенка раннего возраста каменисто-клиновидный переход является хрящевым и неустойчивым к механическому стрессу. Тканевые стрейны, передаваемые в этой области с хрящевых структур на фасциальные, могут повлиять на функционирование евстахиевой трубы».
Остеопат, сталкивающийся с такой проблемой, естественно, проверит основание черепа и височные кости. Мягкие ткани глотки и фасции шеи вполне могут быть скомпрометированы, особенно если вспомнить, что большинство эпизодов отита следует за инфекцией верхних дыхательных путей. Разумно будет осмотреть язык и проверить, нет ли при сосании мышечного дисбаланса, могущего способствовать аспирации жидкости. Небезынтересно отметить, что почти все дети с расщелиной неба страдают хроническим отитом.
Не забывайте о том, что перед вами ребенок, страдающий отитом, и вы должны лечить не отит, а ребенка. Не исключено, что он перенес несколько рецидивирующих респираторных инфекций и нужно «подстегнуть» его иммунную систему. В этом плане целесообразно провести лимфодренаж, а для этого необходимо освободить от рестрикций все лимфатические пути от головы через шею вплоть до венозных резервуаров. Сюда входят рестрикции шейного отдела позвоночника, особенно в комплексе «затылочная кость - атлант - второй шейный позвонок», который мог пострадать в результате родовой травмы. Использование щипцов в качестве инструментального пособия в родах вполне может привести к ограничению подвижности верхнешейного отдела позвоночника, а применение вакуумного отсоса связано со своими остеопатическими проблемами, включая ограничение мобильности швов черепа в сочетании с дисфункциями мягких тканей. Не свободны от дисфункций и дети, родившиеся кесаревым сечением. При экстренной операции, выполняемой после начала родов, младенец при извлечении претерпевает смену высокого давления, обусловленного сокращениями матки, на низкое давление окружающей среды, что может вызвать в тканях ребаунд-эффект. В подобных случаях нужно работать с непроизвольным механизмом, чтобы восстановить баланс и снизить фасилитацию.
Не исключено, что у детей, не болеющих отитом или подобными заболеваниями, отсутствуют рестрикции в верхнешейном отделе позвоночника и швах черепа. Насколько нам известно, на сегодняшний день нет ни одного исследования по изучению связи состояния шейного отдела с воспалением среднего уха, что целесообразно будет сделать в будущем. Однако Дегенхардт и Кучера указывают на зависимость между паттернами краниальных стрейнов и частотой отита у детей.
Из вышесказанного следует, что в лечении маленьких пациентов с рассматриваемым заболеванием лучше использовать непроизвольный механизм. На практике детей раннего возраста часто лучше всего лечить с помощью этих техник, но это не означает отказ от других подходов. Есть много заболеваний, которые можно с равным успехом лечить другими методами, но эти методы, как и при работе с беременными женщинами, должны быть адаптированы к пациенту.
БОЛЬ В УХЕ
Оталгия или боль в ухе - весьма распространенное заболевание, особенно среди детей раннего возраста. Она обычно указывает на наличие инфекции наружного слухового хода, внутреннего уха или сосцевидных воздухоносных пазух. Из всех этих вариантов у детей наиболее распространен отит. Рассчитано, что 85% детей к 3-летнему возрасту переносят, по крайней мере, один эпизод острого отита. Более того, у них повышен риск рецидива заболевания и развития хронического воспаления среднего уха. При столь тревожно высокой частоте отита остеопат вполне вероятно может встретиться с таким пациентом, даже если отит и не будет основной причиной обращения. Нередко матери приводят к остеопату детей с другими жалобами, полагая, что при отите помогают только антибиотики и ничего больше. Однако эта точка зрения начала постепенно меняться, поскольку стала распространяться молва о том, что помогает остеопатическое лечение. Медицинский стандарт лечения отита подразумевает проведение антибиотикотерапии, и, хотя она часто оказывается эффективной, многие матери не хотят «пичкать» детей антибиотиками при каждом эпизоде рецидивирующего заболевания, боясь выработать у них антимикробную резистентность. Упомянув об этом, следует заметить, что аллопаты стали менять свои воззрения на целесообразность широкого использования антибиотиков. Многие ищут «альтернативные» методы, нацеленные на корень проблемы, а не на создаваемую ею симптоматику.
Острый отит у ребенка раннего возраста обычно проявляется болью в ухе, повышением температуры тела, внезапно возникающим снижением слуха после недавно перенесенной инфекции верхних дыхательных путей. Большинство эпизодов острого отита возникают на фоне бактериальной инфекции. Исследование показывает воспаленную, возможно выбухающую барабанную перепонку с желтовато-белой эффузией в глубине. Подвижность барабанной перепонки снижена, что легко проверить с помощью пневматического отоскопа. Можно провести также тимпанометрию, но чаще всего диагноз уже поставлен педиатром. Остеопату полезно знать об осложнениях, которые наблюдаются при неэффективном лечении острого отита. В их число входят хронический гнойный отит и приобретенная холестеатома. Оба эти осложнения могут привести к прогрессированию инфекции и к потере слуха. Всегда присутствует опасность того, что инфекция в среднем ухе может вызвать внутричерепные осложнения, и об этом следует помнить. В свою очередь эта инфекция может быть следствием гнойного внутричерепного процесса, что требует неврологического обследования и при наличии малейшего подозрения - немедленного направления пациента к специалисту.
ПАТОГЕНЕЗ
Среднее ухо соединяется с носоглоткой евстахиевой (глоточно-барабанной или слуховой) трубой. Она имеет костную часть в височной кости, а ее хрящевая часть доходит до носоглотки. Евстахиева труба выполняет две роли: уравновешивает давление между средних ухом и окружающим воздухом, и по ней секрет из среднего уха дренируется в глотку. При ее блокировании обе эти функции страдают. Происходит скопление секрета в среднем ухе, и в то же время в его полости создается отрицательное давление, что еще больше ухудшает дренаж. К этому добавляется сниженная функция мукоцилиарной системы. При неполном перекрытии евстахиевой трубы из-за наличия отрицательного давления в полости среднего уха возможна аспирация секрета из носоглотки или его попадание в полость среднего уха через рефлюкс или вдувание.
Как только что говорилось, евстахиева труба состоит из костной и хрящевой частей. В нормальных условиях ее проходимость поддерживается рядом факторов. В их число входят жесткость хряща, действие сальпинго-глоточной мышцы, а также мышцы напрягающей небную занавеску, хотя последняя является единственным истинно активным «открывателем» слуховой трубы (рис. 28.1). Безусловно, анатомия ребенка и взрослого имеет много отличий и особенно в том, что касается головы. Форма головы и, в частности, соотношение между лицевым скелетом и основанием черепа (рис. 28.2) создают у младенца такую ситуацию, при которой механической преимущество мышцы напрягающей небную занавески оказывается скомпрометированным. Это нежелательная проблема, обусловленная различиями анатомического строения, нивелируется другими путями. Например, форма глотки у новорожденного обеспечивает одновременное сосание и глотание. У ребенка костная часть слуховой трубы относительно короткая, а хрящевая часть расположена более горизонтально. Добавим к этому избыточное количество слизи в носоглотке из-за недавно перенесенной инфекции верхних дыхательных путей в сочетании с нарушенным механизмом открывания трубы и получим острый отит.
В случае повторяющихся эпизодов может уменьшиться жесткость хрящевой части трубы, и заболевание превратится в хроническое.
Таким образом, если этот неэффективный механизм открывания евстахиевой трубы является нормой, то и вполне нормально болеть воспалением среднего уха. Однако отит бывает не у всех детей. Тем, кто им не болел, повезло, но это везение основывается на наличии хорошей витальности и оптимальной функции глотки и иммунной системы.
ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Само собой разумеется, что первоначальная цель состоит в том, чтобы найти и устранить все найденные дисфункции глотки, евстахиевой трубы и связанных с ними структур. Костная часть слуховой трубы лежит в височной кости и заканчивается на границе ее чешуйчатой и каменистой частей. У взрослого хрящевая часть вдвое длиннее костной, а у новорожденного она еще длинней. Она доходит до возвышения носоглотки и фиксируется к основанию черепа в бороздке между каменистой частью височной кости и большим крылом клиновидной. Бороздка заканчивается вблизи медиальной крыловидной пластинки.
В сечении хрящевая часть трубы по форме напоминает перевернутую букву «J», ее выстилает слизистая оболочка, переходящая на концах в глотку и барабанную полость. Слуховая труба имеет наименьший диаметр в области перехода костной части в хрящевую. Нетрудно представить себе, как при наличии избыточной слизи и неэффективном механизме открывания стенок трубы именно здесь возникает ее непроходимость. Каррейро утверждает, что «у новорожденного и ребенка раннего возраста каменисто-клиновидный переход является хрящевым и неустойчивым к механическому стрессу. Тканевые стрейны, передаваемые в этой области с хрящевых структур на фасциальные, могут повлиять на функционирование евстахиевой трубы».
Остеопат, сталкивающийся с такой проблемой, естественно, проверит основание черепа и височные кости. Мягкие ткани глотки и фасции шеи вполне могут быть скомпрометированы, особенно если вспомнить, что большинство эпизодов отита следует за инфекцией верхних дыхательных путей. Разумно будет осмотреть язык и проверить, нет ли при сосании мышечного дисбаланса, могущего способствовать аспирации жидкости. Небезынтересно отметить, что почти все дети с расщелиной неба страдают хроническим отитом.
Не забывайте о том, что перед вами ребенок, страдающий отитом, и вы должны лечить не отит, а ребенка. Не исключено, что он перенес несколько рецидивирующих респираторных инфекций и нужно «подстегнуть» его иммунную систему. В этом плане целесообразно провести лимфодренаж, а для этого необходимо освободить от рестрикций все лимфатические пути от головы через шею вплоть до венозных резервуаров. Сюда входят рестрикции шейного отдела позвоночника, особенно в комплексе «затылочная кость - атлант - второй шейный позвонок», который мог пострадать в результате родовой травмы. Использование щипцов в качестве инструментального пособия в родах вполне может привести к ограничению подвижности верхнешейного отдела позвоночника, а применение вакуумного отсоса связано со своими остеопатическими проблемами, включая ограничение мобильности швов черепа в сочетании с дисфункциями мягких тканей. Не свободны от дисфункций и дети, родившиеся кесаревым сечением. При экстренной операции, выполняемой после начала родов, младенец при извлечении претерпевает смену высокого давления, обусловленного сокращениями матки, на низкое давление окружающей среды, что может вызвать в тканях ребаунд-эффект. В подобных случаях нужно работать с непроизвольным механизмом, чтобы восстановить баланс и снизить фасилитацию.
Не исключено, что у детей, не болеющих отитом или подобными заболеваниями, отсутствуют рестрикции в верхнешейном отделе позвоночника и швах черепа. Насколько нам известно, на сегодняшний день нет ни одного исследования по изучению связи состояния шейного отдела с воспалением среднего уха, что целесообразно будет сделать в будущем. Однако Дегенхардт и Кучера указывают на зависимость между паттернами краниальных стрейнов и частотой отита у детей.
Из вышесказанного следует, что в лечении маленьких пациентов с рассматриваемым заболеванием лучше использовать непроизвольный механизм. На практике детей раннего возраста часто лучше всего лечить с помощью этих техник, но это не означает отказ от других подходов. Есть много заболеваний, которые можно с равным успехом лечить другими методами, но эти методы, как и при работе с беременными женщинами, должны быть адаптированы к пациенту.