Типы и патофизиологические механизмы боли

Статьи

Типы и патофизиологические механизмы боли

alekszen

Зенин Алексей
Команда форума
ТИПЫ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ БОЛИ

Боль воспринимается посредством специализированной сенсорной системы - ноцицептивной. Цель этой системы - обеспечение безопасности организма. В ходе эволюции ноцицептивная система обучилась идентифицировать некоторые стимулы (экстремальную температуру, механическое или химическое повреждение тканей) как угрожающие целостности организма. Информация об их воздействии воспринимается как сильное и неприятное ощущение - боль. Как следствие человек незамедлительно реагирует: отдергивает руку от горячего предмета, останавливает нож, коснувшийся кончика пальца, защищается в случае удара. Таково адаптивное значение ноцицептивной системы - она помогает выживать. Однако зачастую боль приобретает патологическое значение. Боль, являющаяся следствием нарушений в работе нервной системы, становится дезадаптивной. Именно с этой болью часто приходится сталкиваться врачу. В настоящее время идет активное изучение ее механизмов возникновения на разных биологических уровнях. Исследуются изменения в работе нервных синапсов, генетического аппарата клеток, а также структурные перестройки в нервной системе. Понимание механизмов формирования патологической боли позволяет разрабатывать методы лечения.

В настоящее время классификация боли не устоялась. Исходя из различий в анатомии и патофизиологии, большинством авторов предложено рассматривать три типа боли (рис. 1):

1.png




Основная идея идентификации типов боли заключается в том, чтобы затем определить возможные патофизиологические механизмы (рис. 2) и подобрать лекарственные препараты, способные целенаправленно влиять на эти механизмы боли (рис. 6).

2.png




Ноцицептивной называют боль, возникающую в ответ на раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов) тепловыми, холодовыми, механическими, химическими стимулами или воспалением (рис. 3)

3.png


В большинстве случаев ноцицептивная боль является адаптивной защитной реакцией - она способствует выживанию особи. При состоявшемся повреждении тканей возникает воспалительная реакция, одним из следствий которой является воспалительная боль. Макрофаги, тучные клетки и нейтрофилы выделяют многочисленные медиаторы воспаления. Те воздействуют на ноцицепторы и повышают их чувствительность. На этом фоне даже небольшое механическое, температурное или химическое раздражение воспринимается как болевой сигнал. Цель воспалительной боли - не допустить дополнительной травмати- зации тканей и таким образом обеспечить оптимальные условия для их заживления. Однако в случаях патологического воспаления (например, при ревматоидном артрите) адаптивное значение боли утрачивается. Хотя воспалительная боль является вариантом ноцицептивного типа боли, некоторые авторы выделяют ее как самостоятельную форму. На наш взгляд, удобнее рассматривать ее как вариант ноцицептивной боли, т.к. и при механическом, термическом или химическом воздействии на ноцицепторы есть те или иные элементы воспаления.

Нейропатическая боль возникает при повреждении или органическом заболевании периферических либо центральных звеньев соматосенсорной нервной системы: при травме нерва, диабетической полинейропатии, потгерпетической невралгии, травме спинного мозга, последствиях инсульта, рассеянном склерозе и др. Нейропатическая боль в отличие от ноцицептивной и воспалительной не является сигналом о повреждении тканей и не имеет защитной функции. Ее причина - возникновение патологических изменений в самой нервной системе на разных уровнях (рис. 4).


4.png



Еще один вид патологической боли - боль дисфункциональная, возникающая при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в том числе со стороны нервной системы. Суть патогенеза заключается в том, что эта боль обусловлена изменением функционального состояния в первую очередь церебральных систем, участвующих в контроле боли. Эти нарушения в литературе принято называть «нарушением обработки сенсорной информации» или «синдромом центрального усиления боли».

Главное отличие дисфункционального типа боли от ноцицептивной и нейропатической заключается в том, что при традиционном обследовании не удается выявить причину боли или органические заболевания, которые могли бы объяснить происхождение боли. Основными факторами, способствующими развитию этого типа боли, являются не органические заболевания или повреждения, а психологические, социальные факторы и эмоциональный стресс. Именно они играют ключевую роль в нарушении адекватной работы нисходящих норадренергической и серотонинергической систем. В конечном итоге это приводит к тому, что обычные неболевые стимулы начинают восприниматься как болевые. К типичным примерам такой боли относятся фибромиалгия, головная боль напряжения и психогенная боль (соматоформные расстройства) (рис. 5).
5.png

В патогенезе этих заболеваний именно психосоциальные факторы являются главными. Наряду с этим следует отметить, что функциональные изменения в работе церебральных антиноцицептивных систем (дисфункциональный компонент) развиваются при синдроме раздраженного кишечника, интерстициальном цистите, вульводинии, хронической тазовой боли. Это имеет чрезвычайно важное значения для понимания этой патологии и проведения терапии, направленной на различные звенья патогенеза: как на периферические, так и на центральные. Кроме того, в специальных исследованиях продемонстрировано, что дисфункциональный компонент боли (в частности, недостаточность нисходящей ингибиции и центральная сенситизация) может развиваться у части больных при длительно персистирующих периферических болевых синдромах (См. главу 2.2). Например, при остеоартрозе у 10-15% больных в клиническую картину включаются аллодиния, вторичная гипералгезия, что указывает на развитие центральной сенситизации и других функциональных изменений в ЦНС. В этих случаях к терапии НПВП рекомендуют добавить антидепрессанты двойного действия (дулоксетин, венлафаксин) или препарат прегабалин, действующие на центральные механизмы боли. Хроническая постоперационная боль также представляет пример болевого синдрома, где функциональные изменения в ЦНС могут быть доминирующими.


Следует заметить, что сам термин «дисфункциональная боль» является довольно спорным, поскольку по мере совершенствования методов исследования нервной системы граница между «функциональным» и «органическим» становится все призрачнее. Как и любой патологический процесс в организме, дисфункциональная боль имеет биологическую основу (дизрегуляция нейромедиаторных систем, изменения синаптической передачи и др.). Однако делать упор в объяснении ее механизмов и лечении на биологические факторы будет крайне неэффективным. При дисфункциональной боли решающее значение имеют психосоциальные факторы.
 
Сверху