Понятие «детский церебральный паралич» (ДЦП) охватывает Труппу симптомов, проявляющихся в результате повреждения мозга ребенка в паранатальном периоде. Частота этого синдрома, согласно опубликованным данным, составляет 3—5%о.
Самой частой причиной нарушений является гипоксия ткани мозга. Она может быть вызвана механическими факторами, дей-ствующими непосредственно на мозг (например, наложение акушерских щипцов, применение перепада давления с целью извлечения плода из родовых путей), в результате затруднения дыхания плода во время родов или перед ними. Иногда это связано с чрезмерно выраженной желтухой новорожденного и часто — с недоношенностью. Состояние после бактериального воспаления мозговых оболочек, как и субдуральные кровоизлияния в период интенсивного развития мозга в раннем детстве, входят в указанную .группу поражения. Нередко не удается установить непосредственную причину поражения.
Характерными чертами ДЦП являются нарушения мышечного напряжения, дискоординация движения, возникновение в результате этого неправильных, часто гротескных позиций и движений, нарушение психомоторного развития, ограничение спонтанной подвижности, иногда почти полное ее торможение. Сопутствующими проявлениями могут быть расстройства артикуляционного аппарата, ведущие к дефектам развития речи и функции приема пищи; нарушения речи, возникающие вследствие повреждения ее центра, нарушения слуха (тугоухость или глухота), зрения (косоглазие), дефект ощущения собственного тела и пространства, вегетативные нарушения.
Интеллект может сохраняться на высоком уровне даже при значительных отклонениях в иных сферах, но он может быть и сниженным.
Эмоциональная сфера и поведение ребенка легко подвергаются! отрицательным отклонениям в условиях разнообразных жизненных сложностей.
В качестве сопутствующего заболевания в разном возрасте у ребенка может проявиться эпилепсия. Она не является противопоказанием к упражнениям под лекарственным контролем.
Клинические проявления ДЦП различны в каждом конкретном, случае. Существует множество форм проявления поражения. Причиной этого является сочетание высокого уровня организационной: функции мозга и разнообразной локализации повреждений.
В этих условиях затруднена классификация поражений, и она: всегда вызывает дискуссии. Тем не менее мы приводим некоторые' группы поражений, хотя эта классификация и не выполняет дис-криминативной функции.
Определенные проявления конкретных видов поражения могут* появляться последовательно, по мере развития центральной нервной системы. Однако ДЦП не является прогрессирующим заболеванием.
Классификация ДЦП
1. В соответствии с критерием локализации поражения в головном? мозге.
Спастические. Поражения пирамидного типа. Локализация в области: коры головного мозга. Характерны усиление мышечного напряжения, возбудимости и сократимости мышц, преувеличенные глубокие рефлексы или: так называемые сухожильные рефлексы.
Атетозы. Поражения экстрапирамидного типа. Глубокая локализа--ция повреждения в области базальных сплетений и желудочков мозга. Характеризуются спазмами разгибателей всего тела, непроизвольными движениями непредсказуемого типа. Они исчезают во время сна и усиливаются: при эмоциях. Напряжение мышц, их возбудимость и сократительная способность в общем постоянно не увеличены и не снижены. Могут появляться преходящие напряжения. Глубокие рефлексы могут сохраняться на.: нормальном уровне.
Атаксии. Локализация повреждений в области мозжечка или вестибулярного аппарата. Характеризуются снижением мышечного напряжения,, возбудимости и сократительной способности мышц, ослаблением глубоких: рефлекторных реакций, общей заторможенностью, ухудшением ориентации! в пространстве.
Реже выделяют:
Кататонии. В крайних случаях1 распрямительной или сгибательной ка-татонии с напряжением мышц типа «свинцовой трубы», со снижением мышечной реакции.
Треморы. Как крайняя форма- атетоза с наличием переменных сокращений двух антагонистических мышечных групп, проявляющихся постоянно или только в моменты намерения произвести движение.
При обсуждении характеристик поражения не упоминается о показателе мышечной силы. Правда, до недавнего времени его пытались оценить с помощью теста Ловетта в случаях ДЦП, однако, согласно современным:' взглядам, вопрос о мышечной силе отходит на второй план, «поскольку мозговое поражение вызывает прежде всего утрату движения, а не паралич, мышцы».
Тестирование мышечной силы по методу Ловетта не показано, поскольку напряжение мышц постоянно меняется.
Внутри каждой из перечисленных групп у конкретных боль-«ных клинические формы могут существенно различаться.
Патологическое мышечное напряжение. Возникает из-за нарушения контроля рефлексов растяжения' со стороны центральной .нервной системы. В физиологических условиях они обеспечивают •правильное напряжение, которое у здорового человека регулируется рядом механизмов так называемых обратных связей, действующих только при условии нормальной функции мозга.
При спастических поражениях поврежденный мозг не' регулирует правильным образом эти механизмы, поэтому незатормажи-ваемые рефлексы растяжения создают чрезмерное мышечное на-пряжение или дискоординацию напряжения.
Нарушения мышечного напряжения связаны с динамическим характером мышечного напряжения ж расслабления. Следовательно, при кинезитерапии необходимо принимать во внимание оба эти -аспекта.
Филогенетические патологические стереотипы. Клинический облик ребенка с ДЦП формируют также определенные вынужденные позы и движения. Они обусловлены патологической задерж-жой филогенетических рефлексов ползания. Конечности такого ребенка могут сгибаться и раегибаться только по стереотипному •Образцу. Мышечные группы, участвующие в движениях сгибания и разгибания конечностей, работают синергически.
На рис. 44 показан стереотип так называемого выпрямительного синергизма левой руки. Этот синергизм охватывает работу •следующих мышц: выдвигающих головку плеча, приводящих и вращающих плечо внутрь, выпрямляющих локтевой сустав, шро-нирующих предплечье, выпрямляющих лучезапястный сустав и «отводящих его з локтевую сторону, сгибающих пальцы (иногда распрямляющих).
На рис. 45 представлен стереотип сгибательного синергизма отравой руки. Он охватывает работу мышц: втягивающих головку гплеча, отводящих и вращающих плечо наружу, сгибающих локте-:вой сустав, супинирующих предплечье, сгибающих лучезапястный •сустав, отводящих кисть в лучевом направлении, выпрямляющих (иногда сгибающих) пальцы.
На рис. 46 продемонстрирован стереотип выпрямительного синергизма левой ноги. Он складывается из работы мышц: выпрямляющих тазобедренный сустав, приводящих .и вращающих бедро внутрь, выпрямляющих коленный сустав, сгибающих и вращающих стопу и сгибающих (иногда выпрямляющих) пальцы.
Рис. 47 иллюстрирует стереотип сгибательного синергизма левой ноги. Он охватывает мышцы: сгибающие тазобедренный сустав, отводящие и вращающие бедро наружу, сгибающие коленный сустав, разгибающие и супинирующие стопу, выпрямляющие пальцы (иногда сгибающие).
Существование стереотипов не позволяет ребенку выполнять произвольны движения. До тех пор пока данные стереотипы не будут разрушены с помощью длительных упражнений, ребенок не сможет ни воспроизводить изолированных элементов движений стереотипа, ни создавать из них иных стереотипов.
Патологически задержанные рефлексы. Развитие здорового ребенка протекает в определенной, довольно достоянной последовательности становления естественных движений и навыков (табл. 14). Они формируются ша основе появления в определенном возрасте определенных рефлексов, которые уступают место очередным рефлексам.
Очередность появления рефлексов соответствует развитию* определенных уровней центральной нервной системы (рефлексы? новорожденного, связанные с ранним филогенезом, рассматривались выше): спинного мозга — до 2 мес, мое га мозга —4—6 мес,. [промежуточного мозга — 6—8 мес, коры головного мозга — появляются в возрасте 6—18 мес и остаются на всю жизнь.
Ранние рефлексы у здоровых людей исчезают и проявляются лишь в некоторых условиях (например, при опасности).
При ДЦП наблюдается патологическое продление ранних рефлексов. Даже у ребенка старше 10 лет, страдающего ДЦП активной формы, могут сохраниться рефлексы первого полугодия жизни, затрудняющие формирование нормальной для человека подвижности в высоких положениях с вертикальной установкой тела.
Методика Бобатов
Физиотерапевт Берта Бобат более 30 лет назад предложила* на основе собственного опыта и интуиции совершенно новый подход к реабилитации больных со спастическими поражениями. Началось с удачных попыток выявления позиций, позволяющих затормозить патологические рефлексы. В свою очередь это способствовало снижению мышечного напряжения и приводило к осуществимости управляемого движения.
С течением времени опыт обогащался и привел к разработке-методики, которую нейрофизиолог доктор Карл Бобат, супруг Берты Бобат, обосновал теоретически.
Через некоторое время весть о методике распространилась из Лондона по всему миру. В настоящее время она применяется как нейродинамичеекий метод восстановления. Методика оказалась эффективной при большинстве видов ДЦП. Находит она также применение при поражениях других типов, особенно с нарушениями мышечного напряжения.
Авторы предлагают много правил поведения, дают практические рекомендации, не формулируя^ никаких схем. Это позволяет лучшим образом приспосабливать упражнения к индивидуальным нуждам больного.
Принципы кинезитерапии
С самого начала кивезитерапевтического воздействия все движения управляются руками методиста, который руководствуется тремя сферами контроля движения и позы: голова, плечевой пояс, тазовый пояс.
Пассивное перемещение в пространстве каждой из этих сфер позволяет вызвать желаемые рефлексы — в основном так называемые реакции выпрямления (головы по отношению к телу и наоборот, или одних сегментов тела по отношению к другим). Это рефлексы уровня промежуточного мозга, которые в физиологических условиях появляются в возрасте 6—8 мес (в простой форме в 1—6 мес жизни).
При умелом провоцировании рефлексов выпрямдения удается шровести ребенка через все естественные позиции — от лежания, через положение на четвереньках, сидя, на корточках и до пози-ции стоя и таким образом4 посредством многократного повторения шаучить ребенка всем необходимым движениям нормального двигательного цикла развитого здорового ребенка (упражнения показаны на рис. 52—54, 59, 68, 69).
Руки методиста, умело направляя движение, обеспечивают его правильность, облегчают стабилизацию конечностей при опоре на яих и сохранение достигнутого положения. Таким образом, не допускается высвобождение нежелательных патологически про-. дленных рефлексов и обеспечивается доминирование желательных 'физиологических рефлексов. Приближенное к нормальному физио-.логическому движению, такое упражнение сопровождается ощущением почти нормального напряжения мышц.
После многократного повторения по принципу становления •временных связей, закрепляются рефлексы и навыки, приближенные к нормальным, а также приближенное к нормальному мышечное напряжение.
Вспомогательные движения не являются полностью пассивны-ми. Пассивное перемещение производится только в пространстве данной конкретной сферы тела. Медленно выполняемое движение •с выжиданием активного сотрудничества ребенка позволяет проявляться активным движениям в пространстве всего остального тела. Части тела, наиболее отдаленные от сферы непосредственно-•то воздействия, обнаруживают относительно наибольшую активность. Постоянно меняя сферу воздействия, мы всесторонне стимулируем ребенка. В конце концов таким путем удается добиться аффекта самостоятельного движения при постепенном уменьшении внешней помощи.
С момента, когда ребенок начинает пользоваться сформированными таким путем стереотипами для организации собственного «спонтанного движения, можно считать, что в пораженном головном мозге установлены новые связи, и при дальнейшем нормалъ-ном закреплении двигательных навыков это сохранится как постоянное достояние.
Описанные рефлексы выпрямления позволяют, таким образом, яшстепевно обучить ребенка очередным основным все более высо-ким положениям (начиная с положения лежа до положения стоя), а также основным видам .передвижения: ползанию, ходьбе на чет-Ференьках, хождению.
В целях совершенствования нормальных двигательных образцов на последующих этапах восстановления пользуются многими .другими рефлексами.
Методика предполагает использование иногда и патологически продленных рефлексов. В тот момент, когда наступает остановка «регрессирования восстановления, иногда выявляется патологический рефлекс. Можно воспользоваться им, чтобы постепенно переформировать его в стереотип, приближенный к нормальному
движению, или в физиологическую позицию. Вот .несколько примеров.
Если ребенок в соответствующем возрасте неспособен выполнять движения тетания ногами, то используются спинномозговые рефлексы — сгибательный рефлекс отдергивания' и выпрямительный рефлекс отталкивания до тех пор, шока не удастся добиться попеременного движения нижних конечностей.
На следующем этапе кинезитерапии с целью закрепления движения топания переходят к кожно-контактным рефлексам для провоцирования сгибания и выпрямления нижних конечностей (рис. 48, 49). Проводя движение выпрямления с пассивным направлением конечности к отведению и наружному вращению в удерживая стопу в среднем положении, мы тормозим элементы патологического выпрямительного синергизма ноги. Эти действия проводят всегда попеременно, в постоянном ритме. Закрепленное таким способом и дополнительно стимулированное в положении лежа на животе движение топания открывает возможность первого движения вперед ползком (рис. 50, 51).
Симметричный тонический шейный рефлекс, замыкающийся на уровне моста мозга и патологически продленный за 4-й месяц жизни, иногда используют для обучения вставанию на коленки с поддержкой (в положение на четвереньки) симметричным способом. Рефлекс состоит в том, что выпрямлению головы сопутствуют автоматическое распрямление рук и сгибание ног. Этот синергизм может начинаться и от ног и распространяться в обоих направлениях. Поэтому если у ребенка, положенного на живот,, выпрямить и вытянуть руки вперед, он автоматически поднимает голову и сгибаег ноги, становясь на четвереньки. Точно так же, если помочь ребенку согнуть ноги, он автоматически запрокине! голову и самостоятельно обопрется на выпрямленные руки. В даль--нейпшх действиях следует переходить к асимметричной технике вставания. В силу данного рефлекса ребенку с ДЦП легче передвигаться на четвереньках симметричным способом подтягивания обоих колен (заячьи прыжки). Нужно как можно быстрее затормозить этот стереотип, переходя к попеременному ползанию.
Описанные рефлексы используются на первом этапе кинезитерапии, чтобы каким-то образом добиться двигательной активности, т. е. вывести ребенка из состояния пассивности и бездвижно-сти. Затем как можно быстрее нужно переформировать эти движения на более физиологичные, пользуясь новыми возможностями сотрудничества ребенка.
Можно привести много примеров того, как неконтролируемое сохранение патологических рефлексов задерживает продвижение-лечения. Вот один из них.
Положение лежа на спине вызывает у ребенка в возрасте до 4 мес усиленное напряжение выпрямителей позвоночника, головы
и синергически действующих выпрямителей конечностей в соотшетствии с тоническим лабиринтовым рефлексом на уровне моста
головного мозга. У детей с ДЦП, которые из-за неосведомленности родителей несколько первых лет жизни провели лежа на спине,
наблюдается существенно повышенное напряжение указанных мышечных групп, т. е. тотальный выпрямительный стереотип. Это
и (представляет собой негативный эффект сохранения упомянутого лабиринтового рефлекса.
Раннее начало кинезитерапии, предусматривающее соответствующее управление позициями тела, является аффективным средством предупреждения такого положения. Лечение значительно уменьшает неравномерность мышечного напряжения, помогает владеть напряжением в произвольных движениях. При фиксированном выпрямительном стереотипе у ребенка могут быть существенные двигательные сложности, и в этом случае очень много времени и энергии потребуется, например, для обучения умению приведения рук к средней линии тела, сгибанию тазобедренных суставов до положения сидя, поворотам тела вокруг продольной оси. В крайних случаях это вообще недостижимо.
Важной группой рефлексов, используемых по методике Боба-тов, являются реакции равновесия'. Это лабиринтовые реакции, замыкаемые на уровне коры головного мозга, которые, развившись вместе с корой, остаются на протяжении всей жизни в качестве постоянного достояния. Равновесие следует тренировать поочередно в каждой новой позиции, которая запечатлелась у ребенка благодаря использованию реакции выпрямления и которую он в состоянии самостоятельно выдержать хотя бы мгновение. Благодаря тренировке равновесия такая позиция совершенствуется до полного и свободного ее удержания. Упражнения с выведением из равновесия имеют целью вызвать восстановление состояния равновесия. Выведение проводят с постепенно увеличивающейся амплитудой отклонений и с помощью разных технических приемов. Могут применяться толчок в плечо, бедро или какую-либо конечность, сдвиг поверхности, на которой находится ребенок. Чувство равновесия совершенствуется посредством обучения свободным дифференцированным активным движением туловища и конечностей в соответствии с достигнутым уровнем положения тела (например, игре в мяч, протягиванию за предметом с отклонением туловища и т. п.). Ребенок, восстанавливаемый таким способом, расширяет свои возможности удержания равновесия, стремясь приблизиться к нормальному для его здоровых ровесников стандарту развития.
Методика Бобатов демонстрирует важное значение принципов доступности для ребенка и постепенного усложнения упражнений. Речь идет о том, что при высокой степени двигательной сложности у детей с запаздывающим созреванием рефлексов высвобождав ется так называемая содружественная реакция как патологически продленный рефлекс на уровне моста головного мозга. В таких случаях эти рефлексы проявляются избыточным усилением мышечного напряжения или усилением дополнительных движений. Если бы подобные ситуации повторялись, то наступила бы фиксация усиленного напряжения мышц или нарастание непроизволь-
ных движений, и, таким образом, произошло бы отступление отр достигнутого уровня восстановления. С другой стороны, упражнения не должны быть чересчур легкими, потому что они не вызывали бы в этом случае повышения активности.
Принципом достижения прогресса в тренировках является последовательное возрастание степени сложности. Восстановительные упражнения должны проводиться с умеренным дозированием сложности. Аналогично этому помехой восстановлению является* слишком сильная или слишком слабая психологическая мотивация.
С точки зрения авторов методики, упражнения должны выполняться индивидуально, в медленном темпе, причем методист (или еще лучше — мать) находится с ребенком один на один (условие-внимания) при хорошей психической атмосфере. Упражнения следует совместить с игрой. Можно их и обогатить, соединив с обслуживанием ребенка и благодаря этому продлить на весь день.
Большое внимание уделяется обучению родителей и—переме-щению восстановительной работы в домашние условия, где должна быть наиболее подходящая атмосфера для всестороннего воспитания маленького ребенка. Ребенок с ДЦП именно из-за своего* дефекта не должен быть отторгнут от нормальной жизни. Бобаты совершенно справедливо указывают, что лучше брать его с собой за покупками, чем показывать ему картинки на эту тему. Авторы» являются сторонниками как можно более ранней реабилитации..
В раннем периоде жизни (1—2 года), когда интенсивно развивающийся головной мозг во многих отношениях еще представляет собой «белую карту», повлиять на его формирование легче» всего. Еще отсутствуют фиксированные деформации конечностей.. Масса тела и рост ребенка позволяют методисту и родителям легче манипулировать его телом. При кинезитерапии у старших детей это становится сложным делом. Кроме того, в раннем возрасте* наиболее сильны родительские инстинкты, и это содействует хорошему сотрудничеству семьи с реабилитационным учреждением.
Бобаты рекомендуют далеко распространяющуюся индивидуализацию упражнений и подчеркивают самостоятельность и ответственность методиста, непосредственно контактирующего с больным.
Примеры упражнений, построенных на основе методики Бобатов
Ниже показано проторение некоторых выпрямительных реакций, свойственных детям раннего возраста.
На рис. 52—54 продемонстрированы способы оказания помощи;; ребенку в перевертывании из положения на спине в положение-лежа на животе. Перемещение выполняется медленно, с выжиданием активного содействия со стороны ребенка. Способ оказания;» ' помощи, при котором пассивно перемещается голова, а остальные-части тела активно, сегмент за сегментом, двигаются в направле
нии начального движения головы, 'иллюстрирует рис. 52. Аналогичная ситуация, при которой пассивно перемещают плечевой пояс, представлена на рис. 53. Способ пассивного перемещения области тазового пояса в то время, когда верхняя часть туловища, верхние конечности и, наконец, голова имеют возможность активно следовать за движением тазового пояса, показан на> рис. 54.
На рисунках следующей серии представлен способ тренировки опоры на верхние конечности. Поднимание туловища ребенка за* плечи в положении, показанном на рис. 55, а затем легкое «бросание» вертикально вниз в направлении выставленных рук -ребенка провоцируют охранительный рефлекс выпрямления этих конечностей в локтевых суставах и выпрямления шеи как реакции, предохраняющей голову от. столкновения с полом. Это очень ранний рефлекс, и детренированность в нем в соответствующем возрасте лишает ребенка позднее данной охранительной реакции, которая,. будучи 'запечатленной, остается на всю жизнь.
Для запечатления охранного выпрямления плеч можно применять различные (методики. Например, качение ребенка вперед по. шару с завершением этого движения довольно внезапным «бросанием» в направлении опоры на руки (рис. 56) либо на одну руку (рис. 57). Броски ж подталкивания с целью вызвать рефлекторную опору на верхние конечности можно выполнять в любой петиции, например на коленках, — с целью достижения положения на. четвереньках, стоя — с целью достижения поддержки на наклонной, вертикальной или горизонтальной плоскости. Направление-падения может быть л в сторону.
Когда опора на руки уже достигнута, манипулирование телом ребенка с удержанием его за область тазового пояса и с опорой; ладонями на шар (рис. 58) совершенствует поддержку и представляет собой упражнение, укрепляющее мышцы спины, плечевого» пояса, головы и рук (посредством реакции равновесия).
По рис. 59 можно проследить, как запечатляетея способность, усаживаться боком (реакция выпрямления) с использованием, активной поддержки на верхних конечностях. Помощь прилагает- ся « плечевому поясу и придает правильное направление движе-* нию. При этом типе движения оси плечевого и тазового поясов непараллельны. В дальнейшем это 'создает важный навык, необходимый при всех попеременных движениях. Движение усаживания, следует осуществлять так, чтобы руки ребенка не теряли контакта. с поверхностью и чтобы ребенок сдвигал их самостоятельно.
Возвращению в положение лежа на животе обучают при обратной последовательности данных движений. Соответствующее манипулирование телом ребенка, лежащего на шаре на животе, позволяет также привести его к положению сидя боком с активной опорой на руки и с подъемом головы и туловища до вертикального-положения (рис. 60). В этом случае, кроме реакции выпрямления,, пользуются рефлексами равновесия. Аналогичным образом ребенка приводят в положение на четвереньках путем качения шара с.
Продолжение здесь
Самой частой причиной нарушений является гипоксия ткани мозга. Она может быть вызвана механическими факторами, дей-ствующими непосредственно на мозг (например, наложение акушерских щипцов, применение перепада давления с целью извлечения плода из родовых путей), в результате затруднения дыхания плода во время родов или перед ними. Иногда это связано с чрезмерно выраженной желтухой новорожденного и часто — с недоношенностью. Состояние после бактериального воспаления мозговых оболочек, как и субдуральные кровоизлияния в период интенсивного развития мозга в раннем детстве, входят в указанную .группу поражения. Нередко не удается установить непосредственную причину поражения.
Характерными чертами ДЦП являются нарушения мышечного напряжения, дискоординация движения, возникновение в результате этого неправильных, часто гротескных позиций и движений, нарушение психомоторного развития, ограничение спонтанной подвижности, иногда почти полное ее торможение. Сопутствующими проявлениями могут быть расстройства артикуляционного аппарата, ведущие к дефектам развития речи и функции приема пищи; нарушения речи, возникающие вследствие повреждения ее центра, нарушения слуха (тугоухость или глухота), зрения (косоглазие), дефект ощущения собственного тела и пространства, вегетативные нарушения.
Интеллект может сохраняться на высоком уровне даже при значительных отклонениях в иных сферах, но он может быть и сниженным.
Эмоциональная сфера и поведение ребенка легко подвергаются! отрицательным отклонениям в условиях разнообразных жизненных сложностей.
В качестве сопутствующего заболевания в разном возрасте у ребенка может проявиться эпилепсия. Она не является противопоказанием к упражнениям под лекарственным контролем.
Клинические проявления ДЦП различны в каждом конкретном, случае. Существует множество форм проявления поражения. Причиной этого является сочетание высокого уровня организационной: функции мозга и разнообразной локализации повреждений.
В этих условиях затруднена классификация поражений, и она: всегда вызывает дискуссии. Тем не менее мы приводим некоторые' группы поражений, хотя эта классификация и не выполняет дис-криминативной функции.
Определенные проявления конкретных видов поражения могут* появляться последовательно, по мере развития центральной нервной системы. Однако ДЦП не является прогрессирующим заболеванием.
Классификация ДЦП
1. В соответствии с критерием локализации поражения в головном? мозге.
Спастические. Поражения пирамидного типа. Локализация в области: коры головного мозга. Характерны усиление мышечного напряжения, возбудимости и сократимости мышц, преувеличенные глубокие рефлексы или: так называемые сухожильные рефлексы.
Атетозы. Поражения экстрапирамидного типа. Глубокая локализа--ция повреждения в области базальных сплетений и желудочков мозга. Характеризуются спазмами разгибателей всего тела, непроизвольными движениями непредсказуемого типа. Они исчезают во время сна и усиливаются: при эмоциях. Напряжение мышц, их возбудимость и сократительная способность в общем постоянно не увеличены и не снижены. Могут появляться преходящие напряжения. Глубокие рефлексы могут сохраняться на.: нормальном уровне.
Атаксии. Локализация повреждений в области мозжечка или вестибулярного аппарата. Характеризуются снижением мышечного напряжения,, возбудимости и сократительной способности мышц, ослаблением глубоких: рефлекторных реакций, общей заторможенностью, ухудшением ориентации! в пространстве.
Реже выделяют:
Кататонии. В крайних случаях1 распрямительной или сгибательной ка-татонии с напряжением мышц типа «свинцовой трубы», со снижением мышечной реакции.
Треморы. Как крайняя форма- атетоза с наличием переменных сокращений двух антагонистических мышечных групп, проявляющихся постоянно или только в моменты намерения произвести движение.
При обсуждении характеристик поражения не упоминается о показателе мышечной силы. Правда, до недавнего времени его пытались оценить с помощью теста Ловетта в случаях ДЦП, однако, согласно современным:' взглядам, вопрос о мышечной силе отходит на второй план, «поскольку мозговое поражение вызывает прежде всего утрату движения, а не паралич, мышцы».
Тестирование мышечной силы по методу Ловетта не показано, поскольку напряжение мышц постоянно меняется.
Внутри каждой из перечисленных групп у конкретных боль-«ных клинические формы могут существенно различаться.
Патологическое мышечное напряжение. Возникает из-за нарушения контроля рефлексов растяжения' со стороны центральной .нервной системы. В физиологических условиях они обеспечивают •правильное напряжение, которое у здорового человека регулируется рядом механизмов так называемых обратных связей, действующих только при условии нормальной функции мозга.
При спастических поражениях поврежденный мозг не' регулирует правильным образом эти механизмы, поэтому незатормажи-ваемые рефлексы растяжения создают чрезмерное мышечное на-пряжение или дискоординацию напряжения.
Нарушения мышечного напряжения связаны с динамическим характером мышечного напряжения ж расслабления. Следовательно, при кинезитерапии необходимо принимать во внимание оба эти -аспекта.
Филогенетические патологические стереотипы. Клинический облик ребенка с ДЦП формируют также определенные вынужденные позы и движения. Они обусловлены патологической задерж-жой филогенетических рефлексов ползания. Конечности такого ребенка могут сгибаться и раегибаться только по стереотипному •Образцу. Мышечные группы, участвующие в движениях сгибания и разгибания конечностей, работают синергически.
На рис. 44 показан стереотип так называемого выпрямительного синергизма левой руки. Этот синергизм охватывает работу •следующих мышц: выдвигающих головку плеча, приводящих и вращающих плечо внутрь, выпрямляющих локтевой сустав, шро-нирующих предплечье, выпрямляющих лучезапястный сустав и «отводящих его з локтевую сторону, сгибающих пальцы (иногда распрямляющих).
На рис. 45 представлен стереотип сгибательного синергизма отравой руки. Он охватывает работу мышц: втягивающих головку гплеча, отводящих и вращающих плечо наружу, сгибающих локте-:вой сустав, супинирующих предплечье, сгибающих лучезапястный •сустав, отводящих кисть в лучевом направлении, выпрямляющих (иногда сгибающих) пальцы.
На рис. 46 продемонстрирован стереотип выпрямительного синергизма левой ноги. Он складывается из работы мышц: выпрямляющих тазобедренный сустав, приводящих .и вращающих бедро внутрь, выпрямляющих коленный сустав, сгибающих и вращающих стопу и сгибающих (иногда выпрямляющих) пальцы.
Рис. 47 иллюстрирует стереотип сгибательного синергизма левой ноги. Он охватывает мышцы: сгибающие тазобедренный сустав, отводящие и вращающие бедро наружу, сгибающие коленный сустав, разгибающие и супинирующие стопу, выпрямляющие пальцы (иногда сгибающие).
Существование стереотипов не позволяет ребенку выполнять произвольны движения. До тех пор пока данные стереотипы не будут разрушены с помощью длительных упражнений, ребенок не сможет ни воспроизводить изолированных элементов движений стереотипа, ни создавать из них иных стереотипов.
Патологически задержанные рефлексы. Развитие здорового ребенка протекает в определенной, довольно достоянной последовательности становления естественных движений и навыков (табл. 14). Они формируются ша основе появления в определенном возрасте определенных рефлексов, которые уступают место очередным рефлексам.
Очередность появления рефлексов соответствует развитию* определенных уровней центральной нервной системы (рефлексы? новорожденного, связанные с ранним филогенезом, рассматривались выше): спинного мозга — до 2 мес, мое га мозга —4—6 мес,. [промежуточного мозга — 6—8 мес, коры головного мозга — появляются в возрасте 6—18 мес и остаются на всю жизнь.
Ранние рефлексы у здоровых людей исчезают и проявляются лишь в некоторых условиях (например, при опасности).
При ДЦП наблюдается патологическое продление ранних рефлексов. Даже у ребенка старше 10 лет, страдающего ДЦП активной формы, могут сохраниться рефлексы первого полугодия жизни, затрудняющие формирование нормальной для человека подвижности в высоких положениях с вертикальной установкой тела.
Методика Бобатов
Физиотерапевт Берта Бобат более 30 лет назад предложила* на основе собственного опыта и интуиции совершенно новый подход к реабилитации больных со спастическими поражениями. Началось с удачных попыток выявления позиций, позволяющих затормозить патологические рефлексы. В свою очередь это способствовало снижению мышечного напряжения и приводило к осуществимости управляемого движения.
С течением времени опыт обогащался и привел к разработке-методики, которую нейрофизиолог доктор Карл Бобат, супруг Берты Бобат, обосновал теоретически.
Через некоторое время весть о методике распространилась из Лондона по всему миру. В настоящее время она применяется как нейродинамичеекий метод восстановления. Методика оказалась эффективной при большинстве видов ДЦП. Находит она также применение при поражениях других типов, особенно с нарушениями мышечного напряжения.
Авторы предлагают много правил поведения, дают практические рекомендации, не формулируя^ никаких схем. Это позволяет лучшим образом приспосабливать упражнения к индивидуальным нуждам больного.
Принципы кинезитерапии
С самого начала кивезитерапевтического воздействия все движения управляются руками методиста, который руководствуется тремя сферами контроля движения и позы: голова, плечевой пояс, тазовый пояс.
Пассивное перемещение в пространстве каждой из этих сфер позволяет вызвать желаемые рефлексы — в основном так называемые реакции выпрямления (головы по отношению к телу и наоборот, или одних сегментов тела по отношению к другим). Это рефлексы уровня промежуточного мозга, которые в физиологических условиях появляются в возрасте 6—8 мес (в простой форме в 1—6 мес жизни).
При умелом провоцировании рефлексов выпрямдения удается шровести ребенка через все естественные позиции — от лежания, через положение на четвереньках, сидя, на корточках и до пози-ции стоя и таким образом4 посредством многократного повторения шаучить ребенка всем необходимым движениям нормального двигательного цикла развитого здорового ребенка (упражнения показаны на рис. 52—54, 59, 68, 69).
Руки методиста, умело направляя движение, обеспечивают его правильность, облегчают стабилизацию конечностей при опоре на яих и сохранение достигнутого положения. Таким образом, не допускается высвобождение нежелательных патологически про-. дленных рефлексов и обеспечивается доминирование желательных 'физиологических рефлексов. Приближенное к нормальному физио-.логическому движению, такое упражнение сопровождается ощущением почти нормального напряжения мышц.
После многократного повторения по принципу становления •временных связей, закрепляются рефлексы и навыки, приближенные к нормальным, а также приближенное к нормальному мышечное напряжение.
Вспомогательные движения не являются полностью пассивны-ми. Пассивное перемещение производится только в пространстве данной конкретной сферы тела. Медленно выполняемое движение •с выжиданием активного сотрудничества ребенка позволяет проявляться активным движениям в пространстве всего остального тела. Части тела, наиболее отдаленные от сферы непосредственно-•то воздействия, обнаруживают относительно наибольшую активность. Постоянно меняя сферу воздействия, мы всесторонне стимулируем ребенка. В конце концов таким путем удается добиться аффекта самостоятельного движения при постепенном уменьшении внешней помощи.
С момента, когда ребенок начинает пользоваться сформированными таким путем стереотипами для организации собственного «спонтанного движения, можно считать, что в пораженном головном мозге установлены новые связи, и при дальнейшем нормалъ-ном закреплении двигательных навыков это сохранится как постоянное достояние.
Описанные рефлексы выпрямления позволяют, таким образом, яшстепевно обучить ребенка очередным основным все более высо-ким положениям (начиная с положения лежа до положения стоя), а также основным видам .передвижения: ползанию, ходьбе на чет-Ференьках, хождению.
В целях совершенствования нормальных двигательных образцов на последующих этапах восстановления пользуются многими .другими рефлексами.
Методика предполагает использование иногда и патологически продленных рефлексов. В тот момент, когда наступает остановка «регрессирования восстановления, иногда выявляется патологический рефлекс. Можно воспользоваться им, чтобы постепенно переформировать его в стереотип, приближенный к нормальному
движению, или в физиологическую позицию. Вот .несколько примеров.
Если ребенок в соответствующем возрасте неспособен выполнять движения тетания ногами, то используются спинномозговые рефлексы — сгибательный рефлекс отдергивания' и выпрямительный рефлекс отталкивания до тех пор, шока не удастся добиться попеременного движения нижних конечностей.
На следующем этапе кинезитерапии с целью закрепления движения топания переходят к кожно-контактным рефлексам для провоцирования сгибания и выпрямления нижних конечностей (рис. 48, 49). Проводя движение выпрямления с пассивным направлением конечности к отведению и наружному вращению в удерживая стопу в среднем положении, мы тормозим элементы патологического выпрямительного синергизма ноги. Эти действия проводят всегда попеременно, в постоянном ритме. Закрепленное таким способом и дополнительно стимулированное в положении лежа на животе движение топания открывает возможность первого движения вперед ползком (рис. 50, 51).
Симметричный тонический шейный рефлекс, замыкающийся на уровне моста мозга и патологически продленный за 4-й месяц жизни, иногда используют для обучения вставанию на коленки с поддержкой (в положение на четвереньки) симметричным способом. Рефлекс состоит в том, что выпрямлению головы сопутствуют автоматическое распрямление рук и сгибание ног. Этот синергизм может начинаться и от ног и распространяться в обоих направлениях. Поэтому если у ребенка, положенного на живот,, выпрямить и вытянуть руки вперед, он автоматически поднимает голову и сгибаег ноги, становясь на четвереньки. Точно так же, если помочь ребенку согнуть ноги, он автоматически запрокине! голову и самостоятельно обопрется на выпрямленные руки. В даль--нейпшх действиях следует переходить к асимметричной технике вставания. В силу данного рефлекса ребенку с ДЦП легче передвигаться на четвереньках симметричным способом подтягивания обоих колен (заячьи прыжки). Нужно как можно быстрее затормозить этот стереотип, переходя к попеременному ползанию.
Описанные рефлексы используются на первом этапе кинезитерапии, чтобы каким-то образом добиться двигательной активности, т. е. вывести ребенка из состояния пассивности и бездвижно-сти. Затем как можно быстрее нужно переформировать эти движения на более физиологичные, пользуясь новыми возможностями сотрудничества ребенка.
Можно привести много примеров того, как неконтролируемое сохранение патологических рефлексов задерживает продвижение-лечения. Вот один из них.
Положение лежа на спине вызывает у ребенка в возрасте до 4 мес усиленное напряжение выпрямителей позвоночника, головы
и синергически действующих выпрямителей конечностей в соотшетствии с тоническим лабиринтовым рефлексом на уровне моста
головного мозга. У детей с ДЦП, которые из-за неосведомленности родителей несколько первых лет жизни провели лежа на спине,
наблюдается существенно повышенное напряжение указанных мышечных групп, т. е. тотальный выпрямительный стереотип. Это
и (представляет собой негативный эффект сохранения упомянутого лабиринтового рефлекса.
Раннее начало кинезитерапии, предусматривающее соответствующее управление позициями тела, является аффективным средством предупреждения такого положения. Лечение значительно уменьшает неравномерность мышечного напряжения, помогает владеть напряжением в произвольных движениях. При фиксированном выпрямительном стереотипе у ребенка могут быть существенные двигательные сложности, и в этом случае очень много времени и энергии потребуется, например, для обучения умению приведения рук к средней линии тела, сгибанию тазобедренных суставов до положения сидя, поворотам тела вокруг продольной оси. В крайних случаях это вообще недостижимо.
Важной группой рефлексов, используемых по методике Боба-тов, являются реакции равновесия'. Это лабиринтовые реакции, замыкаемые на уровне коры головного мозга, которые, развившись вместе с корой, остаются на протяжении всей жизни в качестве постоянного достояния. Равновесие следует тренировать поочередно в каждой новой позиции, которая запечатлелась у ребенка благодаря использованию реакции выпрямления и которую он в состоянии самостоятельно выдержать хотя бы мгновение. Благодаря тренировке равновесия такая позиция совершенствуется до полного и свободного ее удержания. Упражнения с выведением из равновесия имеют целью вызвать восстановление состояния равновесия. Выведение проводят с постепенно увеличивающейся амплитудой отклонений и с помощью разных технических приемов. Могут применяться толчок в плечо, бедро или какую-либо конечность, сдвиг поверхности, на которой находится ребенок. Чувство равновесия совершенствуется посредством обучения свободным дифференцированным активным движением туловища и конечностей в соответствии с достигнутым уровнем положения тела (например, игре в мяч, протягиванию за предметом с отклонением туловища и т. п.). Ребенок, восстанавливаемый таким способом, расширяет свои возможности удержания равновесия, стремясь приблизиться к нормальному для его здоровых ровесников стандарту развития.
Методика Бобатов демонстрирует важное значение принципов доступности для ребенка и постепенного усложнения упражнений. Речь идет о том, что при высокой степени двигательной сложности у детей с запаздывающим созреванием рефлексов высвобождав ется так называемая содружественная реакция как патологически продленный рефлекс на уровне моста головного мозга. В таких случаях эти рефлексы проявляются избыточным усилением мышечного напряжения или усилением дополнительных движений. Если бы подобные ситуации повторялись, то наступила бы фиксация усиленного напряжения мышц или нарастание непроизволь-
ных движений, и, таким образом, произошло бы отступление отр достигнутого уровня восстановления. С другой стороны, упражнения не должны быть чересчур легкими, потому что они не вызывали бы в этом случае повышения активности.
Принципом достижения прогресса в тренировках является последовательное возрастание степени сложности. Восстановительные упражнения должны проводиться с умеренным дозированием сложности. Аналогично этому помехой восстановлению является* слишком сильная или слишком слабая психологическая мотивация.
С точки зрения авторов методики, упражнения должны выполняться индивидуально, в медленном темпе, причем методист (или еще лучше — мать) находится с ребенком один на один (условие-внимания) при хорошей психической атмосфере. Упражнения следует совместить с игрой. Можно их и обогатить, соединив с обслуживанием ребенка и благодаря этому продлить на весь день.
Большое внимание уделяется обучению родителей и—переме-щению восстановительной работы в домашние условия, где должна быть наиболее подходящая атмосфера для всестороннего воспитания маленького ребенка. Ребенок с ДЦП именно из-за своего* дефекта не должен быть отторгнут от нормальной жизни. Бобаты совершенно справедливо указывают, что лучше брать его с собой за покупками, чем показывать ему картинки на эту тему. Авторы» являются сторонниками как можно более ранней реабилитации..
В раннем периоде жизни (1—2 года), когда интенсивно развивающийся головной мозг во многих отношениях еще представляет собой «белую карту», повлиять на его формирование легче» всего. Еще отсутствуют фиксированные деформации конечностей.. Масса тела и рост ребенка позволяют методисту и родителям легче манипулировать его телом. При кинезитерапии у старших детей это становится сложным делом. Кроме того, в раннем возрасте* наиболее сильны родительские инстинкты, и это содействует хорошему сотрудничеству семьи с реабилитационным учреждением.
Бобаты рекомендуют далеко распространяющуюся индивидуализацию упражнений и подчеркивают самостоятельность и ответственность методиста, непосредственно контактирующего с больным.
Примеры упражнений, построенных на основе методики Бобатов
Ниже показано проторение некоторых выпрямительных реакций, свойственных детям раннего возраста.
На рис. 52—54 продемонстрированы способы оказания помощи;; ребенку в перевертывании из положения на спине в положение-лежа на животе. Перемещение выполняется медленно, с выжиданием активного содействия со стороны ребенка. Способ оказания;» ' помощи, при котором пассивно перемещается голова, а остальные-части тела активно, сегмент за сегментом, двигаются в направле
нии начального движения головы, 'иллюстрирует рис. 52. Аналогичная ситуация, при которой пассивно перемещают плечевой пояс, представлена на рис. 53. Способ пассивного перемещения области тазового пояса в то время, когда верхняя часть туловища, верхние конечности и, наконец, голова имеют возможность активно следовать за движением тазового пояса, показан на> рис. 54.
На рисунках следующей серии представлен способ тренировки опоры на верхние конечности. Поднимание туловища ребенка за* плечи в положении, показанном на рис. 55, а затем легкое «бросание» вертикально вниз в направлении выставленных рук -ребенка провоцируют охранительный рефлекс выпрямления этих конечностей в локтевых суставах и выпрямления шеи как реакции, предохраняющей голову от. столкновения с полом. Это очень ранний рефлекс, и детренированность в нем в соответствующем возрасте лишает ребенка позднее данной охранительной реакции, которая,. будучи 'запечатленной, остается на всю жизнь.
Для запечатления охранного выпрямления плеч можно применять различные (методики. Например, качение ребенка вперед по. шару с завершением этого движения довольно внезапным «бросанием» в направлении опоры на руки (рис. 56) либо на одну руку (рис. 57). Броски ж подталкивания с целью вызвать рефлекторную опору на верхние конечности можно выполнять в любой петиции, например на коленках, — с целью достижения положения на. четвереньках, стоя — с целью достижения поддержки на наклонной, вертикальной или горизонтальной плоскости. Направление-падения может быть л в сторону.
Когда опора на руки уже достигнута, манипулирование телом ребенка с удержанием его за область тазового пояса и с опорой; ладонями на шар (рис. 58) совершенствует поддержку и представляет собой упражнение, укрепляющее мышцы спины, плечевого» пояса, головы и рук (посредством реакции равновесия).
По рис. 59 можно проследить, как запечатляетея способность, усаживаться боком (реакция выпрямления) с использованием, активной поддержки на верхних конечностях. Помощь прилагает- ся « плечевому поясу и придает правильное направление движе-* нию. При этом типе движения оси плечевого и тазового поясов непараллельны. В дальнейшем это 'создает важный навык, необходимый при всех попеременных движениях. Движение усаживания, следует осуществлять так, чтобы руки ребенка не теряли контакта. с поверхностью и чтобы ребенок сдвигал их самостоятельно.
Возвращению в положение лежа на животе обучают при обратной последовательности данных движений. Соответствующее манипулирование телом ребенка, лежащего на шаре на животе, позволяет также привести его к положению сидя боком с активной опорой на руки и с подъемом головы и туловища до вертикального-положения (рис. 60). В этом случае, кроме реакции выпрямления,, пользуются рефлексами равновесия. Аналогичным образом ребенка приводят в положение на четвереньках путем качения шара с.
Продолжение здесь
Последнее редактирование: