ВВЕДЕНИЕ
Известно, что разум оказывает весьма значимое влияние на тело. Представьте себе человека, перенесшего внезапный сильный испуг. Такой человек бледнеет, его руки стали потными, а волосы на теле встают дыбом. Лица, пребывающие в состоянии депрессии, тоже весьма узнаваемы. У них понурая осанка с опущенными плечами и поникшей головой; даже физиологические процессы у них замедляются. При страхе у нас трясутся поджилки, а длительная тревога способствует развитию стрессовой язвы. Все эти примеры иллюстрируют психосоматические проблемы. Современная жизнь отличается высокими эмоциональными нагрузками, поэтому редко удается встретить человека, не испытывающего на себе влияние стрессов и соответственно не подверженного их соматическим последствиям. Посмотрите, какое количество эмоций мы описываем в терминах соматических ощущений: «трясутся поджилки», «чую нутром», «сосет под ложечкой» и т.п.
Многие из этих реакций мы ощущаем интуитивно. Мы распознаем их в себе и, что еще более важно, даже можем видеть их у других. Эти легко наблюдаемые признаки интересовали философов и ученых еще с древних времен. Так, Гиппократ (460-355 до н.э.) и его последователи основывали свои представления на балансе 4 тканевых жидкостей - черной желчи, желтой желчи, флегмы и крови. Избыток любой из них приводил, на их взгляд, к эмоциональным сдвигам:
меланхолик (от греч. melas khole - черная желчь) - грустный, склонный к депрессии и размышлениям;
холерик (от греч. khole - желчь) - с переменчивым настроением, быстро реагирующий и легко приходящий в состояние раздражения;
флегматик (от лат. phlegma - лимфа) - медлительный, апатичный;
сангвиник (от лат sangius - кровь) - дружелюбный, приятный, активный, исполненный энтузиазма.
Ювенал (60-140 н.э.), римский сатирик, создал фразу «mens Sana in corpore Sana», что означает «в здоровом теле здоровый дух». Такого же взгляда придерживался и Литтлджон.
Мы признаем тот факт, что разум является господствующей силой и что в физиологически здоровой жизни ничто кроме здорового разума не способно создать то энергичное состояние тела, к которому все стремятся, состояние здоровья и счастья. Мы должны понимать, что, хотя то, что мы лечим, представляется нам болезнью только тела, не следует забывать, что психопатия открывает область душевных заболеваний и такого состояния разума, которое без лечения не позволит воздействовать на тело.
Однако в ходе развития науки был такой период, когда старались отделить разум от тела. Подобную тенденцию обычно связывают с именем Декарта (1596-1650), который представлял себе тело как механическую структуру, функционирующую подобно крупным механическим манекенам вне связи с разумом. Такое разделение называют картезианской двойственностью. Вплоть до недавних времен теория Декарта оказывала глубокое влияние на понимание задач медицины и практику здравоохранения.
Похоже, что в последнее время в здравоохранении происходит медленная, но неуклонная революция. Стали ставить под сомнение картезианский ограничительный подход, и все системы организма вновь «собрали воедино». Благодаря этому стали рассуждать о нейромышечноскелетной системе и нейроэндокринноиммунной системе.
При всем том интерес к психике сохранялся даже в период ограничительного подхода и дуализма. Нетрудно себе представить, что существует столько же теорий, сколько и заинтересованных в них людей. В данной главе будет рассмотрена роль психики в этих процессах. Начнем с ранних, чаще эмпирических моделей, затем перейдем к некоторым ключевым концепциям новой науки нейропсихоиммунологии. Она положила начало рациональным объяснениям давно наблюдаемой связи стресса с болезнью. Лежащие в основе этой связи процессы чрезвычайно сложны и не до конца поняты, но первые успехи данной науки помогают проникнуть в суть болезней человека. Остеопатия, будучи одним из многих направлений, базирующихся на холистическом отношении к здоровью, идеально подходит как сфера приложения удивительных открытий нейропсихоиммунологии. Завершат данную главу рассмотрение взаимосвязи разума и тела и интерпретация болезни с этих позиций.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ
Для целей нашей дискуссии термин «психосоматика» будет использоваться в самом широком смысле (что может встретить некоторое неодобрение) для описания взаимосвязи между разумом и телом. Этот термин был впервые применен в 1818г. немецким психиатром Гейнротом2, но лишь в 1935 г. он приобрел современный, общепринятый смысл в работе Г.Ф. Дунбара «Телесные изменения: обзор литературы по психосоматическим связям: 1910-1933» (Bodily Changes: a Survey of Literature on Psychosomatic Interrelationships: 1910-1933).
Психосоматическими называются такие расстройства, которые имеют физиологический компонент, но берут начало в эмоциональном состоянии. В таком контексте может создаться впечатление, что разум и тело раздельны и что болезнь может быть чисто телесной по своему происхождению или чисто эмоциональной. Однако такое разделение человеческого существа невозможно, поэтому и болезнь не может ограничиться только разумом или только телом. Между ними всегда присутствует тесное взаимодействие, хотя в отдельных случаях при поверхностном обследовании может показаться, что поражено только тело или только разум.
Все описываемые ниже концепции можно рассматривать как элементы психосоматической медицины или, что еще более важно, как попытку психологического моделирования холистической непрерывности между здоровьем и болезнью.
Существует немало психологических концепций, имеющих отношение к психосоматической медицине. Для упрощения понимания рассмотрим три наиболее признанные концептуальные представления, каждое из которых находит свое место в остеопатической парадигме.
Первое из них представлено психоаналитическими и психодинамическими моделями, берущими начало в трудах Зигмунда Фрейда (1985). Позже оно было модифицировано и непосредственно соотнесено с телом несколько эксцентричным Вильгельмом Рейхом. Данное направление продолжает развиваться и в наши дни, и варианты этих концепций применяются и сейчас.
Начиная с 1950-х годов, наметился сдвиг к более холистическим моделям, рассматривающим изменения в теле в ответ на воздействие внешней среды. Корни этого представления следует искать в более ранних работах Вальтера Кэннона, посвященных гомеостазу, а также в трудах Ганса Селье об общем адаптационном синдроме. Здесь большее значение придается внешним (средовым) факторам, и концепция здоровья приобретает более психосоциальный смысл.
Наиболее свежие изменения касаются последних 20 лет. Тому способствовало быстрое развитие технологий, позволяющих более точно оценивать головной мозг и его физиологические реакции. Это привело к появлению новой сферы исследований - психонейроиммунологии и нейроиммуномодуляции. Это направление все глубже «вкапывается» в головной мозг и все дальше отходит от ограничительного подхода. Оно объединяет разум и тело и ищет
физиологическое объяснение тому, что ранее казалось необъяснимым. Эта модель ознаменовала возврат к более холистическим биопсихосоциальным представлениям.
Цель данной главы состоит не в том, чтобы сделать из вас психологов, а в том, чтобы, лишь поверхностно коснувшись психосоматической медицины, дать вам несколько различных трактовок здоровья и болезни, которые могут пригодиться в клинической практике.
ПСИХОАНАЛИЗ, ИСТОКИ ПСИХОДИНАМИКИ И ОБРАЩЕНИЯ К РАЗУМУ И ТЕЛУ
Австрийский психиатр Зигмунд Фрейд (1856-1939) был «отцом-основателем» психоанализа. Основы этого направления были заложены в 1895 г., когда Фрейд и Брейер опубликовали свои «Исследования в области истерии» (Studies on Hysteria).4 Там было высказано теоретическое предположение о том, что симптомы истерии кроются в подавленных болезненных или эмоционально волнующих воспоминаниях, часто относящихся к раннему детству. Впоследствии они манифестируются в соме. Этот процесс получил название «конверсии».
Отсюда и пошел психоанализ, рассматривающий многие соматические проблемы с позиций неосознанных эмоций, и вслед за ним - психосоматическая медицина. Более широкое приложение этих концепций создало базу для появления психодинамики - направления, которое изучает взаимодействие между различными составляющими разума, личности и мотивации.
Многие аспекты концепции Фрейда и фрейдистской нейропсиходинамики могут быть интересными и даже полезными для остеопатов, их нетрудно найти в его работах. В связи с этим мы бегло остановимся на взглядах Фрейда на личность, поскольку его терминология широко используется во многих подходах, базирующихся на взаимодействии разума и тела.
ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ЛИЧНОСТИ
Фрейд считал, что личность состоит из трех взаимодействующих частей - оно, суперэго и эго.
Оно
Оно - это полностью подсознательный элемент. Он присутствует с момента рождения и нацелен на немедленное удовлетворение базовых потребностей типа жажды, голода, сексуальных побуждений. «Оно» не может отличить реальность от фантазии.
Суперэго
Суперэго часто рассматривается как нечто противоположное элементу «оно». Этот тот моралист, который пытается обуздать «оно» с его стремлением получить удовлетворение любой ценой. Будучи отчасти осознанным, а отчасти подсознательным, суперэго пытается навязать моральные диктаты общества, социальных групп или семьи. Суперэго часто состоит в конфликте с элементом «оно».
Эго
Этот тот элемент, который выступает посредником между конфликтным «оно» и суперэго и функционирует в современном мире на уровне сознания. Эго дает человеку ощущение «самости», является интегратором личности. Благодаря конфликту, заложенному в самой роли эго, модель личности по Фрейду принимает этот конфликт как жизненный факт.
Различные роли убедительно демонстрируются следующими примерами.
Подросток видит припаркованную спортивную машину редкой марки с оставленными ключами. «Оно» воспринимает это как возможность умчаться в этом быстром и мощном транспортном средстве. Суперэго настаивает на том, что такое поведение есть воровство и морально недопустимо. Эго может подметить, что по улице ходят люди, поэтому очень высоки шансы быть пойманным. Таким образом, в конечном итоге кража, вероятно, не состоится.
Позже мы увидим, что биодинамическая модель прикладывает эти три элемента, присущие личности, к телу.
Еще одним значимым человеком того времени был Вильгельм Рейх (1897-1957), тоже австриец, который, как говорят, работал с Фрейдом. Он далеко ушел от основных принципов классического психоанализа, пытаясь соотнести значимые психологические события с паттернами ответов организма и адресуясь им через физический контакт с пациентом. Учитывая немалую значимость его работ в сфере взаимодействия разума и тела, рассмотрим его ранние концепции более подробно.
ВИЛЬГЕЛЬМ РЕЙХ (1897-1957)
Вильгельма Рейха, психиатра и сексолога, часто называют основателем подхода, связывающего разум и тело. Он тесно сотрудничал с Зигмундом Фрейдом и, безусловно, находился под влиянием его теорий, но развивал их совсем в другом направлении. Рейх разработал подход, вобравший в себя соматические, нейро- мышечные аспекты и психоанализ и получивший название оргонной терапии. В основе этого подхода лежало представление о том, что через тело течет природная энергия. Он назвал эту энергию Оргоном (Orgon). Здесь можно провести параллель с чи, краниальным ритмическим импульсом, праной и т.п. Оргон может оказаться заблокированным в разных точках, часто в ответ на травму или подавленный импульс или эмоцию. Типичным примером может служить привычное подавление ребенком импульсов и выражения чувств в трудных или неприятных ситуациях, например, когда его ругают родители. Ребенок научается напрягать мышцы, чтобы сдержать движения или выражение эмоций. Если такие ситуации повторяются, то мышечная фиксация этого паттерна становится постоянной и подсознательной, превратившись в часть характера и структуры ребенка. При этом в структуре возникают пальпируемые изменения, чаще в виде гипертонуса мышц, но возможен и гипотонус. Эти участки мышечной ригидности стали известны под термином «мышечная броня». Это соматический эквивалент эго, сдерживающего недопустимые импульсы. Высвобождение этих ограничений через работу с телом, что для Рейха означало одновременное воздействие на соматическую и психическую системы, приводит к высвобождению этой энергии и восстановлению структуральной и эмоциональной гармонии.
Рейх признавал важную роль АНС, служащей интерфейсом между телесными и эмоциональными процессами. АНС не только непосредственно участвует в функции внутренних органов, но и служит мессенджером для эмоционального восприятия через кровоток и плазму, она также связана через ЦНС с участками мозга, ответственными за эмоции. Нарушенная функция АНС через центральные связи с нейронами широкого динамического диапазона проявляется в хроническом напряжении мышц. «Мышечная броня» или хроническое напряжение мышц препятствует току тканевых жидкостей и энергии.
Теории Рейха послужили предпосылкой к появлению различных лечебных методик, адресующихся разуму и телу. Назовем лишь наиболее известные из них - это методики Герды Бойесен (биодинамика), Давида Боаделла (биосинтез), Александера Лоуена и Джона Пиерракоса (биоэнергетика), Стэнли Келмана (эмоциональная анатомия), Рона Куртца (хакоми), Иды Рольф (рольфинг), Джека Розенберга (гештальт психотерапия), Моше Фельденкрайса (метод Фельденкрайса).
Биодинамическая модель имеет интересные параллели с остеопатическим представлением о теле. Среди прочих концепций она использует фрейдистские элементы «оно», «суперэго» и «эго» и связывает их с телом. «Двигательное эго» функционирует почти как структуральный аспект эго, являющегося регулятором антисоциального «оно». Эта модель имеет горизонтальную организацию и связана со способностью превращать идеи в действия и взаимодействовать с себе подобными в окружающем мире, а также с окружающим миром. Мышцы могут совершать действия, сдерживать, выражать, подавлять. В них мы воспроизводим модели нашего воспитания, запреты, культурные стили своего общества в виде неосознанных идентификаций с языком тела и позами других. Если мы в ладу с собой, наши мышцы могут воплощать грацию, физические умения, витальность. С другой стороны, конфликт прямо отражается в паттернах мышечного напряжения вследствие противоборства различных импульсов и запретов. Состояние хронического конфликта снижает кровоток и фиксирует мышечное напряжение, которое мы называем «мышечной броней». В биодинамической модели признается также алиментарный канал «оно», организованный вертикально, - это инстинктивная сила чувств и импульсов. Он представляет наши висцеральные ощущения. Во внутренних органах выражается или подавляется немало эмоций, о чем следует помнить, работая висцерально.
Существуют некоторые остеопатические модели, которые, возможно, и не испытывают на себе прямого влияния Рейха, но, тем не менее, повторяют некоторые из его концепций. Однако многим не нравится, когда их подход сравнивают с подходом Рейха. Его техники часто были весьма мощными, диктующими телу. Большинство остеопатических подходов, центрированных на пациенте и включающих прямые и непрямые биодинамические воздействия, ничего не навязывают телу, а лишь высвобождают пространство для того, чтобы жизненная сила, дыхание жизни и т.п. могли начать изменения. Кроме того, остеопатические подходы основываются на ранних работах Рейха, а не на его учении в целом. Однако, при всем том, существует некоторое сходство между концепциями Рейха и биодинамическим подходом Джима Джелоса, Роллина Беккера, Роберта Фулфорда, а с точки зрения охранительной реакции мышц - с методикой Филиппа Латея (см. в конце главы литературу, рекомендованную для дополнительного чтения).
ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ И БИОЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ БОЛЕЙ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
Для того чтобы проиллюстрировать, как эти модели могут быть применены в ситуации, достаточно распространенной в остеопатической практике, приведем два примера возможной интерпретации поясничных болей - первый с позиций психодинамики, а второй - с позиций биоэнергетики.
Дейв Хит, остеопат, объясняет поясничные боли с позиций психидинамики следующим образом.
Обследование этих пациентов обычно выявляет напряженные мышцы в области нижней части спины, таза и бедер. Одновременно у многих из них имеется дисфункция кишечника типа запоров или синдрома раздраженного кишечника. Общая черта, присущая многим из них, состоит в том, что они стараются максимально «отдать себя», иногда вплоть до обидного, и им трудно найти равновесие между стремлением угодить другим и угодить себе. В терминах биодинамики появление мышечного напряжения в пояснично-тазовой области можно связать с анальной стадией развития, причем большая часть динамики на этой стадии связана с битвами желаний. Это - та стадия, на которой ребенка приучают пользоваться горшком и побуждают его «подарить кал», который может быть объектом его гордости или стыда в зависимости от реакции родителей. Ребенок узнает, что он способен не только к самоконтролю, но и к контролю над эмоциями родителей через напряжение анального сфинктера и мышц таза. Я думаю, что у некоторых пациентов возникновение болей может быть следствием архаичного протеста против необходимости сдерживать в детстве процесс дефекации, что приводит к повышению тонуса и без того напряженных мышц и является возможной причиной симптоматики со стороны кишечника, иногда совпадающей с болями в поясничном отделе позвоночника.
Сопоставьте это с биоэнергетическим подходом Хейке Була.
Выражение «сдерживать» подразумевает связь между мышцами, позволяющими «держать спину», и рестрикциями на эмоциональном уровне. Неподвижный позвоночный столб может указывать на ментальную «ригидность» и отсутствие гибкости ума. Это отражает внутреннее состояние разума, которому нужен «остов». Агрессия, особенно желание пнуть, часто подавляется в области поясницы. Более того, «спина» означает наличие опоры в жизни, и боль в спине есть результат того, что эта спина прикрывала кого-то или что-то. Боязнь показаться мягким, уступить приводит к напряжению в поясничной области. Прямая спина уменьшает мобильность таза, а вместе с этим - и способность получать половое удовлетворение.
Встретившись с материалом подобного рода, многие студенты начинают смеяться или не придают ему должного значения. Такое их поведение вполне понятно, поскольку оба описания изобилуют незнакомой терминологией и обсуждают концепции, которые поначалу могут показаться странными, типа выражения «подарить кал». Кроме того, сейчас принято думать, что концепции Фрейда утратили свою ценность, особенно в свете существующего подозрения, что он фальсифицировал некоторые из своих результатов. Но в этом случае есть опасность выплеснуть младенца вместе с водой. Даже притом, что методы исследования могут вызвать сомнения, сама концепция Фрейда остается поразительно оригинальной и уже целый век с успехом используется на практике. Нам также присуща тенденция анализировать всё с позиций взрослого человека, что не удивительно, поэтому выражение «подарить кал», кажется смешным. Однако ребенок дарит что-то от себя, и этот его «дар» отвергается, иногда с явным отвращением. Поймите, как это больно.
Интересно поразмышлять над тем, куда «уходят» разочарования и эмоциональная боль. Большинство людей, будучи стрессированными, чувствуют, как напрягаются мышцы плечевого пояса. Глядя на челюсти человека, можно сказать, что он зол. Как часто мы ограничиваемся этими, наиболее очевидными участками! Филипп Латей изучал роль мышц в качестве сенсорного органа с очень прагматичных позиций, без всякого подтекста. Он считал, что изменения в мышце возникают в результате травмы (физической или эмоциональной), и предложил собственный подход к их лечению. Его работа будет вкратце рассмотрена позже в рамках данной главы. Эти концепции позволяют взглянуть на роль подавленных эмоций, часто на ранних стадиях жизни, и предложить на этой основе возможные соматические теории.
ГОМЕОСТАЗ, ВЛИЯНИЕ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ И СТРЕСС
К 1950-м годам стал намечаться переход от несколько интроспективного положения психоаналитических или психодинамических моделей к более экстравертному подходу, пропагандирующему объективное наблюдение и эксперимент. Можно проследить вспять идею поддержания физиологических процессов в нормальных границах вплоть до XIX столетия, когда Клод Бернар говорил о «способности живых существ поддерживать постоянство своей внутренней среды».12 В начале XX столетия Вальтер Б. Кэннон (1871-1945) разработал идею гомеостаза и описал реакцию по типу «сражайся или беги», инициируемую мобилизующей ролью симпатической нервной системы, подготавливающей организм к ответу на мнимую или истинную угрозу. По-видимому, ему принадлежит и менее известное выражение «отдыхай и переваривай», т.е. описание противоположного состояния, регулируемого парасимпатической нервной системой и восполняющего энергетические запасы при отсутствии угразы.
В 1936 г. венский физиолог по имени Ганс Селье предложил термин «стресс» и сам стал известен как «отец» теории стресса. Селье заметил, что стрессоры, как он их называл, по своему происхождению могут быть биохимическими, физическими и психологическими. Ему же принадлежит заслуга разработки представления об общем адаптационном синдроме (ОАС) как о реакции тела на стрессор вне зависимости от его происхождения.
ОАС состоит из трех фаз (тревоги, резистентности/адаптации и истощения), образующих единое целое и являющихся до определенной степени обратимыми, по крайней мере, это касается первых двух. См. рис. 7.1.
Согласно Селье в фазу тревоги организм приходит в состояние мобилизации с целью защиты от стрессора, что сопровождается сильным возбуждением. Физиологические процессы при этом включают следующее:
учащение сердцебиения с увеличением
минутного объема сердца,
увеличение частоты дыхания,
сокращение кожных и некоторых висцеральных кровеносных сосудов,
усиление работы печени,
снижение продуцирования слюны,
угнетение энзиматической активности кишечника,
сокращение селезенки.
Эти реакции переходят в фазу резистентности, которая представляет собой адаптацию к воздействию стрессора и сопряжена с началом следующих процессов.
Повышение нервной активности в гипоталамусе приводит к усиленному продуцированию различных гормонов в организме, в том числе кортикотропин высвобождающего фактора (КВФ),
адренокортикотропного гормона (АКТГ), гормона фактора роста (ГФР) и тиреотропного гормона (ТТГ).
Это может вызвать болезни адаптации в форме гипертонии, язвы, снижения иммунитета и астмы.
И, наконец, процесс может перейти в фазу истощения с дальнейшим снижением ресурсов организма и падением его сопротивляемости с исходом в болезнь или смерть.
Симптоматика этой фазы включает:
снижение уровня калия в крови, поскольку альдостерон удерживает натрий в обмен на калий и ионы водорода,
обеднение глюкокортикоидами,
гиперактивность сердечных сосудов и коры надпочечников,
угнетение иммунитета и плохое заживление ран.
Если исходом всего этого является смерть, то на первый взгляд может показаться, что это отнюдь не оптимальный защитный вариант. Однако следует помнить, что описанные процессы имеют малую или среднюю длительность и направлены на то, чтобы помочь организму противостоять стрессу или избежать его. Фаза тревоги есть ни что иное, как ответ на сиюминутную угрозу, и после исчезновения последней организм возвращается к присущей ему гармонии. Фаза резистентности представляет собой попытку нивелировать воздействие более длительно существующей угрозы, нечто вроде ограничения вреда. Если это удается, то, как и в первом случае, в теле восстанавливается нормальное равновесие. Фаза истощения наступает тогда, когда организм сам по себе не в состоянии разрешить имеющуюся угрозу. Это конечная стадия, характеризующаяся несостоятельностью механизмов гомеостаза.
Здесь было бы целесообразно вновь поразмышлять об общем адаптационным ответе (ОАО) и путях его реализации, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО) и симпатической оси надпочечников (СОН), которых мы уже касались в предшествующей главе. С этих позиций можно сказать, что ОАС, по сути, представляет собой ответ по типу «сражайся или беги», реализуемый, в основном, через СОН и СНО. В фазу резистентности ГГНО-становится ведущей системой. Таким образом, ОАС представляет собой результат длительного воздействия стрессоров, оказывающих влияние на гипоталамус через многочисленные и разнообразные связи, а гипоталамус, в свою очередь, инициирует и поддерживает действие ГГНО, СОН и СНО.
Этот трехфазный общий адаптационный синдром можно рассматривать и как переход нормальной физиологии через патофизиологию в патологию (см. рис. 7.2). В должных обстоятельствах под влиянием способности организма к самоизлечению или проводимого лечения в одной из его форм патофизиологические изменения могут пойти вспять вплоть до восстановления нормальной физиологической функции. Физиологические и патофизиологические изменения происходят в фазу тревоги и резистентности соответственно. Фаза истощения знаменует начало необратимых патологических изменений. Распознавание первых двух фаз с соответствующим лечением позволит предупредить переход к патологии. Теория тотального остеопатического поражения (ТОП) базируется на концепции кумулятивного, сложного действия множественных стрессоров различного происхождения (см. главу 9).
Представление о ТОП в данном контексте позволит оценить с холистических позиций способствующие факторы и понять, что для достижения хорошего результата необходимо уменьшить груз, лежащий на организме. У пациента, подвергающегося воздействию многочисленных стрессоров, не всегда следует стремиться устранить их все (да это и нереально). Если же адресоваться некоторым из них, то организм, возможно, сам сможет восстановить гомеостаз и вернуться к нормальному функционированию. Однако без «облегчения бремени» такое будет недостижимо.
Том Думмер соотносил концепцию ОАС с возможными изменениями, которые наиболее быстро проявляются в мышечно- скелетной системе (табл. 7.1).
На этой стадии следует, вероятно, подчеркнуть, что не все стрессы вредоносны. Селье обозначал полезные стрессоры словом «эустресс». Без некоторого стресса многие вряд ли достигли бы того, чего они смогли достичь. Наше восприятие стресса очень личностное. Стресс крупных соревнований или какого - либо другого значимого события для некоторых будет полезен, позволяя им достичь оптимума (эустресс),
а для других он может оказаться вредным, т.е. не будет для них эустрессом. Наиболее отчетливо это прослеживается в спорте. Многие спортсмены равно хорошо выступают на отборочных турнирах и на ответственных соревнованиях. Конечный успех на этих соревнованиях определяется не только их физической подготовкой, но в немалой мере - и тем, как они справляются с эмоциональным стрессом.
Отрицательное влияние на здоровье суммации стрессоров доказывается Шкалой социальной реадаптации, разработанной в 1960-х годах Холмсом и Рае, достаточно точно увязывающей потенциальное заболевание с величиной стресса, которой подвергается человек.
ШКАЛА СОЦИАЛЬНОЙ РЕАДАПТАЦИИ
Существует еще один вариант интерпретации:
при сумме баллов свыше 250 возможно развитие угрожающего жизни заболевания;
при сумме 150 заболевание может быть серьезным, но не жизнеопасным;
сумма в 20-50 ед. связана с риском рецидивирующего бронхита, головных болей, простуд и т.п.
Хотя эта шкала и не лишена недостатков, она доказывает кумулятивное воздействие стресса с предсказуемым влиянием на различные системы организма и соответственно на гомеостаз. Это получило свое отражение в концепциях тотального остеопатического поражения, сегментарной фасилитации и центральной сенсибилизации. Шкалу социальной реадаптации продолжают периодически использовать, однако было отмечено, что она не учитывает такие важные факторы, как предвосхищение стрессора, механизм взаимодействия с ним и имеющиеся для этого ресурсы или другие средства, к которым сейчас все чаще прибегают. Тем не менее, ШСР прекрасно иллюстрирует влияние стресса.
Вдогонку публикациям Селье и других исследователей, работавших в той же области, появилась масса популярных книг по борьбе со стрессом. И аллопаты, и представители других ветвей медицины стали создавать и использовать в работе с пациентами релаксационные техники. Примером тому может служить электронная система биологической обратной связи, предоставляющая пациенту информацию о его собственных движениях с тем, чтобы через осознанную тренировку воздействовать на АНС и свести до минимума отрицательный эффект. Другой пример - тренировка
Таблица 7.2 Некоторые примеры количества баллов, присваиваемых стрессовым жизненным ситуациям, из Шкалы социальной реадаптации (с некоторыми изменениями: Holmes ТН, Rahe RH “The social readjustment scale”. Journal of Psychosomatic Research 1967; 11:213-218)
постепенной релаксации (ТПР) с избирательным сокращением и расслаблением мышц, позволяющая человеку почувствовать местное мышечное напряжение как возможное свидетельство стресса. Эта методика отличается от часто применяемой релаксационной системы нарастающего сокращения и расслабления мышц. При ТПР упор делается на мелкие мышцы с тем, чтобы почувствовать их. Такое тренировке гораздо труднее обучить, но она с большей вероятностью даст желаемый эффект. Все шире применяются йога, трансцендентная медитация и другие подходы, объединяющие разум и тело. Таким образом, происходит сдвиг клинических акцентов от интроспективной психодинамики в сторону подходов, учитывающих внешние влияния и ищущих способы их контроля. В контексте последнего нарастает тенденция к вовлечению самого пациента в лечение.
Современные аспекты: аллостаз
Исходя из возможности постепенного перехода нормальной физиологии в патологию, многие исследователи начали более пристально изучать последствия стресса и процессы, происходящие в организме в тех случаях, когда не удается полностью справиться с ним. Стерлинг и Эйер рассматривали влияние стресса на сердечнососудистую систему с ее переходом к активности из состояния покоя. Они предложили новый термин «аллостаз», означающий «поддержание стабильности или гомеостаза через изменения» (рис. 7.3). Из цикла аллостаза, на их взгляд, возможны три выхода:
восстановление нормального равновесия после прекращения стрессового воздействия,
организм может «застрять» в состоянии гиперреактивности,
организм может «застрять» в состоянии гипореактивности.
Поскольку наш организм повседневно подвергается воздействию многочисленных и разнообразных стрессоров, то повторяющиеся циклы аллостаза могут иметь любой из трех исходов. Более того, поскольку тело не вечно, приходится «платить» за повышенную нагрузку, испытываемую его системами, что и было названо «аллостатической нагрузкой».
Таким образом, говоря об аллостазе, мы имеем в виду кратковременную защитную реакцию, а под аллостатической нагрузкой подразумеваем более длительные изменения и их отрицательные последствия. Эти изменения, по-видимому, происходят во всех системах организма.
Профессор Брюс Мак Ивен называет 4 возможные причины аллостатической нагрузки:
повторяющиеся воздействия многочисленных новых стрессоров,
недостаточность адаптации,
затянувшийся ответ из-за несвоевременного «отключения»,
неадекватная реакция, приводящая к компенсаторной гиперактивности других медиаторов.
Посмотрите на рис. 7.4. На нем (А) отражает нормальный аллостатический ответ. В случае (Б) примером может быть обычный рабочий день: не заводится машина, а, когда она завелась, бензин на исходе; по дороге вы застряли в транспортной пробке и опоздали на встречу с начальником; и т.д. и т.п. в течение всего дня. Такая ситуация создает серию различных относительно незначительных помех, каждая из которых вызывает стрессовую реакцию.
Рис. 7.3. Цикл аллостаза. Возможны три варианта выхода из цикла аллостаза. Все они создают зллостатическую нагрузку, но при гипер- или гипоактивных состояниях эта нагрузка выше.
Рис. 7.4. (А) Нормальный аллостатический ответ. (Б) Повторяющиеся воздействия многочисленных новых стрессоров.
(В) Недостаточность адаптации. (Г) Затянувшийся ответ из-за несвоевременного «отключения».
(Д) Неадекватная реакция, приводящая к компенсаторной гиперреактивности других медиаторов.
(Воспроизводится с разрешения из статьи McEwen BS “Three types of allostatic load’. New Eng. J. Med. 1998; 338 (3): 171-179. Авторские права © 1998 Массачузеттского медицинского общества. Права соблюдены.).
В следующем случае (В) машина не заводится каждое утро, и организм должен бы был приглушить реакцию на этот повторяющийся стресс, но почему-то этого не происходит, и величина испытываемого стресса не уменьшается.
В варианте (Г) за нормальным ответом должно было бы последовать относительно быстрое возвращение к нормальному состоянию, но по какой-то причине это возвращение затягивается.
И, наконец, в случае (Д) организм не смог ответить адекватным образом, например, из-за сниженного уровня глюкокортикоидов, в норме регулирующих цитокины, соответственно число последних увеличивается.
Мак Ивен пишет:
Хотя стресс и обвиняют в возникновении большого числа болезней, тем не менее, существуют люди, которые этих последствий избегают. Подверженность воздействию стресса зависит от реакции на него организма каждого отдельного человека. На это можно возразить, что существует определенная генетическая предрасположенность, но исследования в области астмы, проведенные на идентичных близнецах, показали столь низкий уровень соответствия, что говорить об этом с уверенностью пока рано.
Можно также рассуждать о том, что личность классических типов А и Б при типе А предрасполагала бы к более серьезным последствиям, поскольку нестабильное поведение сопряжено с опасностью большей аллостатической нагрузки. Но и личность типа Б способна к «неадекватной реакции» по Мак Ивену. Все эти вопросы требуют дальнейшего изучения. Нельзя исключать и тот вариант, что само восприятие стресса (т.е., по сути, восприятие жизни) оказывает огромное влияние.
ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ, ПОМОГАЮЩИЕ ОПРЕДЕЛИТЬ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Мы уже упоминали о том, что индивидуальный ответ на ОАС и аллостатическая значимость стрессоров зависят от психоэмоционального фона человека и от его окружения. Правительство Новой Зеландии спонсировало изучение психосоциальных факторов, увеличивающих опасность перехода острых поясничных болей в хроническую стадию с ограничением или утратой трудоспособности и ухудшением качества жизни. Результаты этого исследования опубликованы в Интернете под названием «Направления оценки психосоциальных желтых флажков при острых болях в пояснице» (см. в списке литературы ссылку №26). То, что вы прочтете ниже, взято из этого документа, а именно из таблицы 2, называющейся «Клиническая оценка психосоциальных желтых флажков». Острыми считаются боли в пояснице, в том числе и с иррадиацией в нижнюю конечность, давностью до 3 месяцев, а хроническими - свыше 3 месяцев.
Авторы этого документа используют термин «желтые флажки» для обозначения психосоциальных факторов риска в противовес «красным флажкам», означающим физический риск.
Риск перехода болей в хронические существует при наличии: кластера из нескольких очень значимых факторов, группы из нескольких менее важных факторов, оказывающих кумулятивное действие.
Факторы риска обсуждаются в цитируемой работе по разделам, характеризующим отношение самого пациента к болям в спине и представление о них, его поведение, вопросы материальной компенсации, семейные и производственные факторы.
резкое преувеличение физической симптоматики, страх перед ней;
вера в то, что боль не поддается контролю;
пассивное отношение к реабилитации.
Поведениестремление к соблюдению покоя, излишне длительное пребывание на постельном режиме;
существенное ограничение повседневной активности;
нерегулярное выполнение рекомендованных гимнастических упражнений или уклонение от них;
избегание нормальной активности, постепенный отход от полноценной жизни;
резкое преувеличение интенсивности болей (свыше 10 баллов по визуальноаналоговой шкале);
чрезмерная зависимость от вспомогательных средств;
ухудшение качества сна с момента возникновения болей в спине;
злоупотребление алкоголем или чем-то другим в этом роде (возможно в качестве средства самолечения) с момента появления болей в спине;
Материальные факторы отсутствие финансовой заинтересованности в плане возвращения к труду;
задержки с финансовой компенсацией временной нетрудоспособности и расходов на лечение, юридическое оспаривание прав;
наличие сложностей с материальной компенсацией в связи с травмой или заболеванием в прошлом;
наличие в анамнезе длительного срока нетрудоспособности (например, свыше 12 недель) в связи с травмой или заболеванием;
наличие эпизода болей в спине в прошлом с временной утратой трудоспособности и юридическими притязаниями;
пережитый негативный опыт неэффективного лечения (отсутствие интереса к пациенту, неуважительное отношение).
Диагноз и лечение признание человека нетрудоспособным без попытки улучшить функцию;
наличие противоречивого диагноза и неадекватное объяснение болей в спине с отсутствием ясности ситуации;
язык диагноза, вызывающий ощущение катастрофы и паническое настроение (например, боязнь оказаться прикованным к инвалидной коляске);
драматизация ситуации медицинским персоналом, делающая пациента пассивно зависимым от лечения;
количество контактов с медиками за последний год, исключая данный эпизод болей в спине;
ожидание, что «тебя починят», т.е. расчет на то, что проблему устранят, как устраняют неполадку в машине;
неудовлетворенность лечением при предшествовавшем эпизоде болей в спине;
рекомендации воздержаться от работы.
Эмоции боязнь, что боль усилится с увеличением повседневной активности или возвращением к труду;
депрессия (особенно длительный эпизод плохого настроения), утрата чувства радости;
повышенная раздражительность;
стремление прислушиваться к собственным ощущениям, тенденция к их преувеличению (включение симпатической нервной системы);
ощущение стрессированности, неспособность к самоконтролю;
боязнь социализации, отсутствие интереса к социальному общению;
чувство собственной бесполезности и ненужности.
Семья чрезмерная забота (обычно из самых лучших побуждений) со стороны домашних, что усиливает страх навредить себе и делает представление о ситуации более катастрофическим;
стремление супруги/супруга предвосхитить все желания, включая взятие на себя выполнения обязанностей по дому;
неодобрительная социальная реакция супруги/супруга (стремление игнорировать, нескрываемое раздражение);
одобрение или неодобрение со стороны членов семьи желания вернуться к работе;
нежелание со стороны членов семьи обсуждать имеющиеся проблемы.
Работа принадлежность к профессиям тяжелого физического труда, особенно следующих видов: рыболовство, лесодобывающая промышленность; фермерство;
строительная промышленность, включая плотничество; больничные санитарки; водители грузовиков; рабочие;
прошлый профессиональный опыт, включая частую смену работы, стрессы на работе, неудовлетворенность ею, плохие отношения с коллегами и на
чальством, отсутствие профессионального интереса;
вера в то, что возвращение к труду может навредить, быть опасным;
отсутствие поддержки и понимания со стороны коллег и начальства;
низкий уровень образования, низкий социально-экономический статус;
работа, сопряженная с большими биомеханическими нагрузками, такими как поднятие тяжестей, перемещение тяжелых предметов, длительное сидение, длительное стояние, вождение большегрузного автотранспорта, вибрация, длительное пребывание в вынужденной позе;
негибкий график работы, не позволяющий необходимые перерывы;
работа в смену и в ненадлежащее время суток;
минимальный набор рабочих действий и их повторяемость с отсутствием удовлетворения;
отрицательное отношение руководства к эпизодам временной утраты трудоспособности в связи с болями в спине (стремление игнорировать такие эпизоды, карательное отношение к заболевшему и т.п.);
незаинтересованное отношение работодателя.
Автор далек от мысли, что вы все это заучите. Данный список приведен с целью дать вам общее представление о возможных психологических факторах, способствующих переходу острого состояния в хроническое. Приведенное здесь исследование касалось факторов, способствующих развитию хронических болей в спине, но вполне резонно предположить, что они же или подобные им факторы будут способствовать хронизации большинства мышечноскелетных проблем.
ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Модель общего адаптационного синдрома и современные представления об аллостазе имеют непосредственное отношение к остеопатической практике. Ключевой стадией ОАС является стадия адаптации. В этот период организм демонстрирует признаки патофизиологических сдвигов, но еще без перехода в патологическое состояние. Ему приходится усиленно работать и расходовать собственные резервы. Можно привести аналогию с разрядившейся электрической батарейкой. Такой человек будет находиться в состоянии эмоциональной, физиологической и соматической фасилигации. Концепция тотального остеопатического поражения рассматривается в 9-й главе. Говоря упрощенно, это концепция суммации стрессоров. Каждый из стрессоров вне зависимости от его происхождения оказывает влияние на организм в целом, но мы подразделяем их в приложении к разуму, телу, духу или эмоциям, физиологии, соме. Большинство пациентов, лечащихся в остеопатических клиниках Европы, пребывают или в стадии тревоги, или в стадии адаптации, и, хотя они обращаются с жалобами на соматическую проблему, все другие системы у них также напряжены. Пристально изучив состояние их здоровья и их психосоциальную ситуацию, можно составить представление о стрессорах, воздействию которых они подвергаются. Это могут быть катаклизмы, сказывающиеся одновременно на нескольких людях или группах людей, личные неприятности (маленькие и большие), фоновые явления (груз повседневной жизни с кумулятивным аллостатическим влиянием). Важно также рассмотреть, как пациент справляется с ситуацией (оценить его индивидуальную противострессовую стратегию) и каковы его противострессовые ресурсы (ПСР). ПСР - это все факторы, имеющиеся в нашем распоряжении, которые позволяют справиться со стрессами жизни. Они включают ресурсы разных типов:
материальные, т.е. деньги и все, что можно на них купить (пищу, жилье и т.п.;
физические, т.е. силу, здоровье, привлекательность;
личностные, т.е. внутреннюю силу, основанную преимущественно на самоуважении;
информационные и образовательные;
культурные, т.е. ощущение принадлежности к сообществу или расе.
Многие из этих элементов взаимосвязаны.
На этой основе можно составить план лечения, адресованный данному пациенту и максимально возможному числе его стрессов. При необходимости порекомендуйте пациенту обратиться к другому специалисту, если тот больше подходит для разрешения каких-то аспектов имеющейся ситуации.
При попытке рассмотреть данный материал на лекции у будущих остеопатов может возникнуть ложное ощущение собственной исключительной значимости, всесилии, владения бесконечными запасами энергии. Безусловно, это далеко не так. При всем том, ко многим из этих элементов можно обращаться на самом базовом уровне с удивительно хорошим результатам. Давайте вкратце обсудим некоторые уровни, на которых мы можем помочь.
С финансовой точки зрения человек, нетрудоспособный из-за хронических болей в спине, утрачивает финансовую устойчивость и, будучи безработным, теряет и ощущение собственной значимости. Хроническая боль приводит к угнетению иммунной системы с повышенной подверженностью болезням. Высокий уровень кортизола вследствие гиперстимуляции ГГНО является этиологическим компонентом депрессивных расстройств. Устранение или уменьшение болей позволит таким пациентам вернуться к труду и снизить или исключить влияние всех вышеназванных факторов. Еще важнее вмешаться на той стадии, когда боль еще перешла из физиологической в хроническую. В этом случае всех описанных сложностей просто не будет. Вот почему необходимо уметь распознавать признаки и симптомы ОАС на грани перехода из адаптационной фазы в фазу истощения и, адресуясь множеству факторов, приведших пациента к этой грани, попытаться обратить процесс вспять. Психосоциальные факторы или «желтые флажки», позволяющие предвидеть риск перехода в хроническое состояние, были рассмотрены ранее. Селье составил длинный список физических характеристик, которые он считал возможными признаками фазы адаптации:
общая раздражительность, повышенная возбудимость или депрессия, усиленное сердцебиение, сухость в горле и во рту, импульсивное поведение, эмоциональная нестабильность слезливость, желание убежать и спрятаться от всех;
неспособность сконцентрироваться, не собранность мыслей и общая дезориентация;
какие-то непонятные страхи;
эмоциональное напряжение, настороженность, «взведенное» состояние;
дрожь, нервные тики;
тенденция к испугу;
нервный смех высокого тона;
заикание и другие нарушения речи, часто обусловленные стрессом;
бруксизм;
бессонница, часто из-за «взведенного» состояния;
гипермотильность или гиперкинезы; неспособность расслабиться, спокойно отдохнуть;
избыточная потливость в стрессовых ситуациях;
повышенная потребность в мочеиспускании;
диарея, расстройства пищеварения, неприятные ощущения в желудке, позывы к рвоте;
синдром раздраженного кишечника;
мигренеподобные атаки головной боли;
предменструальное напряжение или нерегулярные месячные;
боли в шее или пояснице;
сниженный или чрезмерный аппетит;
усиление тяги к курению;
увеличение приема прописанных врачом лекарств;
приверженность алкоголю и наркотикам;
ночные кошмары, невротическое поведение, психозы, подверженность травмам.
Распознавание не только физических признаков и симптомов, но и психосоциальных факторов риска насторожит остеопата на возможный переход в хроническое состояние.
Для остеопата очень важно уметь правильно общаться с пациентом, например с человеком избыточного веса. У таких людей часто снижена самооценка, и признание наличия у них ожирения или того, что имеющиеся проблемы связаны с ним, приведет к ее дальнейшему снижению. Термин «ожирение», вполне правильный с медицинской точки зрения, для обывателя может звучать оскорбительно, поэтому следует выбирать такие слова, которые будут оказывать меньшее влияние на пациента. Ожирение, действительно, способствует развитию ряда проблем со здоровьем, но при всем том остается лишь одним из многих этиологических факторов. Так почему же не коснуться сначала их, а сразу сводить все к ожирению? Это не означает, что нужно избегать говорить об ожирении, но следует быть конструктивным, а не деструктивным.
Образованные пациенты, хорошо выражающие свои мысли, способны быстрее понять, что с ними случилось, и получить необходимую информацию. Однако далеко не всем так везет. Состояние незнания того, что с тобой происходит и что с этим делать, является глубоко стрессирующим. Умение объяснить это пациенту понятным ему языком, дать ему рекомендации, обсудить с ним план лечения позволит больному избежать страха перед неизвестным.
Признание сочетанного характера проблем приведет к более быстрому и полноценному выздоровлению и, что еще более важно, предотвратит переход в фазу необратимого истощения.
ПСИХОНЕЙРОИММУНОЛОГИЯ
Научные исследования были направлены на то, чтобы понять физиологическую основу воздействия стресса на иммунную систему, поскольку неоднократно наблюдали, что стресс, особенно психоэмоциональный, влияет на состояние здоровья.
Эмпирически об этом феномене знали уже давно, но сложность человеческого организма и, превыше всего, разума затрудняли его полное понимание. Любой стресс сказывается на психологическом состоянии человека, а психологическое состояние, в свою очередь, влияет на функции организма.
В прошлом исследования были сосредоточены на иммунной системе, поскольку именно она в наибольшей степени отвечает за состояние здоровья. Было показано, что депрессия, одиночество, отсутствие чувства счастья, тревожность, недружелюбие оказывают угнетающее влияние на иммунную систему с возникновением таких нетяжелых заболеваний, как появление герпеса на губах.
Смерть супруга или развод оказывают неблагоприятное воздействие на иммунную систему с повышением склонности к заболеваниям и даже могут послужить причиной смерти. Однако проанализировать их влияние сложно, т.к. здесь может примешиваться влияние других факторов, таких как утрата аппетита, потребность в алкоголе, бессонница, оказывающих свое воздействие на иммунную систему.
Исследования последнего времени демонстрируют наличие более тесной взаимозависимости между психикой, нервной системой и иммунной системой, чем это считалось ранее. Они столь неразрывно переплетены, что их просто невозможно расчленить. За последние 20 лет преимущественно благодаря развитию высоких технологий и диагностической техники все большее внимание стали уделять нейрофизиологическим процессам в ЦНС. В ходе этого возникло новое направление научных исследований, получившее название психонейроиммунологии (ПНИ). Иногда этот термин подменяют термином «нейроиммуномодуляция», однако это несколько иное ответвление в той же области. Важнейшее значение в данной сфере исследований имеет факт признания того, что иммунная и нейроэндокринная системы соединены тесными двунаправленными связями и постоянно «ведут диалог» друг с другом, обеспечивая координированную защитную реакцию организма и поддержание гомеостаза. Прерывание этой связи генетическим, фармакологическим или хирургическим путем приводит к повышенной подверженности болезням.
Наличие «диалога» между иммунной и нейроэндокринной системами создает научную основу для понимания того, как эмоции могут повлиять на начало, течение и ремиссию заболевания. Физиологическая основа этого чрезвычайно сложна, но мы уже обсудили большинство участвующих в этом процессов.
УГЛУБЛЕННОЕ ИЗУЧЕНИЕ ПНИ
Начнем с повторения некоторых ключевых моментов, о которых уже шла речь.
Нейроэндокринноиммунная система описывается как серия сложно взаимосвязанных процессов, ведущих себя координированным образом. Между компонентами этой системы имеются двусторонние связи, реализуемые через рецепторный механизм с участием нейрорегуляторов, гормонов и иммунорегуляторов, воздействующих не только на свою «собственную» систему, но и на две другие. В центре всего этого находится гипоталамус с его многочисленными афферентными и эфферентными связями с другими отделами нервной системы.
Физиологические изменения, происходящие в ответ на вредоносные стимулы, передаются по ГГНО, СОН и СНО, о чем уже шла речь ранее.
Нисходящие автономные пути обеспечивают всю лимфоидную ткань и тем самым оказывают иммуномодулирующий эффект, как и некоторые гормоны, секретируемые нейроэндокринной системой.
Нервная система в ответ на вредоносный стимул секретирует нейротрансмиттеры типа соматостатина и субстанции Р, которые действуют как вазодилататоры и химические аттракторы для тканевых макрофагов и лимфоцитов, а также способствуют высвобождению цитокинов, таких как ИЛ-1 и ФНО, а они, в свою очередь, попадают в ЦНС и активируют ГГНО.
Ключом ко всему этому является гипоталамус.
Чтобы определить связь с эмоциями, необходимо в контексте вышесказанного вкратце остановиться на участках головного мозга, ответственных за них. Эмоции представлены лимбической системой головного мозга. В этом плане особенно важны структуры лимбического переднего мозга, миндалевидное тело и гиппокамп. Гипоталамус имеет прямые связи с системой лимбического переднего мозга- лимбического среднего мозга. Именно через эти связи эмоции могут воздействовать на гипоталамус и тем самым влиять на все элементы нейроэндокринноиммунной системы, о которых идет речь. Таким образом, эмоции или психологический стрессор могут через лимбическую систему- гипоталамус-ствол головного мозга привести в действие ГГНО и СОН с повышенным выброса кортизола, усилением симпатической активности и стимуляцией уже описанных физиологических изменений. См. рис. 7.5.
Однако на самом деле все еще сложнее. Пережитый опыт, принадлежность к определенной культуре, собственная стратегия противодействия стрессу и почти бесконечное число характеристик личности на осознанном и неосознанном уровнях повлияют на систему, представленную лимбическим отделом, гипоталамусом и стволом головного мозга. Возьмем для примера человека, у которого было эмоционально травмирующее детство. Такой человек сохранит бдительность и готовность к бегству. Это может привести к усилению неосознанного эмоционального ответа на стрессор, что, в свою очередь, спровоцирует повышенный физиологический ответ на стресс и ускоренную продукцию иммуноподавляющих нейропептидов и гормонов с уклончивым поведением. Для исходно «позитивного» эмоционального состояния будет характерна противоположная реакция на стрессор.
Мелзак и Валл, анализируя восприятие боли, описывают сложное взаимодействие психосоциальных концепций, которые могут повлиять на интерпретацию вредоносного стимула. Они отмечают, что толерантность к боли зависит в числе прочего от ее понимания в свете культурных традиций. Представители некоторых культур и этнических группировок демонстрируют стоическое отношение к боли, другие же менее толерантны к ней и более открыто выказывают свои эмоции. Кроме того, качество и интенсивность боли определяются и рядом других факторов, таких как предшествующий опыт человека, уровень тревожности, степенью фокусировки на боли.
Сказанное иллюстрирует сложность физиологических процессов, лежащих в основе процессов ПНИ, и безграничный диапазон психосоциальных факторов, оказывающих модулирующее воздействие. Попытка синтезировать все это представляла бы для остеопата непосильную задачу. Можно легко утонуть в море современных исследований; гораздо важнее не потерять из вида основополагающие концепции о важности уметь правильно общаться с пациентом, о взаимосвязи структуры и функции и принцип “vis medicatrix naturae”.
Таким путем можно адресоваться части компонентов этой сложной системы и относиться к научному знанию как к источнику информации вместо того, чтобы быть под его диктатом.
ФИЗИЧЕСКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ЭМОЦИЙ В ЧЕЛОВЕЧЕСКОМ ТЕЛЕ
До сих пор, говоря о психоэмоциональном факторе нездоровья, мы, в основном, рассматривали физиологические процессы. В данном разделе мы коснемся организма в целом, а именно опишем физические проявления эмоций в теле.
Все мы обладаем природным умением распознавать эмоциональное состояние других людей. На лице человека можно увидеть злость, страх, печаль, любовь, ненависть, т.е. практически все эмоции. Эмоции проявляются не только на лице, но и в теле. Некоторые из них очевидны. Возьмем для примера гордую осанку счастливого, уверенного в себе человека в противовес осанке человека с опущенной головой, согбенными плечами, пребывающего в депрессии. Есть более тонкие и более сложные эмоции, которые не столь легко читаются. Каждый из нас может распознать многие из этих паттернов, но парадокс состоит в том, что многие остеопаты в тот момент, когда они входят в свой кабинет, как бы утрачивают это чрезвычайно полезное умение. Хорошо проведенный осмотр дает несметное количество информации. То, как пациент стоит и ходит, предоставляет детализированную историю его физической и эмоциональной жизни.
Форма тела и его движения рассказывают одновременно три истории. связанных с воздействием силы гравитации:
историю эволюции человечества, отражающую те миллионы лет, когда наши предки приспосабливались к жизни в гравитационном поле;
более короткую историю перенесенных травм и адаптаций на протяжении жизни;
историю своего эмоционального состояния, включая последствия самых свежих эмоциональных переживаний.
Остеопат Филипп Латей посвятил много лет изучению сенсорных функций мышц и взаимоотношениям между эмоциями и паттернами постуральных наслоений и региональных напряжений, наблюдаемых в различных слоях тела. Вот некоторые выдержки из его работы, опубликованной в “Journal of Bodywork and Movement Therapies”.11'33
Он описал 4 слоя позы (постуры) - это внешний облик, расслабленная поза, резидуальная поза и внутренняя трубка.
Внешний облик
Это социальная поза; ее человек использует, когда знает, что за ним наблюдают. Тело держится в открыто «правильном» положении напряженными крупными поверхностными мышцами. Такая поза указывает на то, что человек представляет из себя социально. По мере наступления комфорта тот же индивид переходит к другой позе - расслабленной.
Расслабленная поза
Это более привычная поза, отражающая «взаимоотношения» человека с силой гравитации. Она поддерживается ключевыми позными мышцами, включая подколенную, мышцу, напрягающую широкую фасция бедра, аддукторы и глубокие наружные ротаторы бедра, заднюю нижнюю и верхнюю зубчатые мышцы, подзатылочные мышцы, грудино-ключично-сосцевидную, височную и крыловидную мышцы. Третья (резидуальная) поза проявляется тогда, когда человек ложится отдыхать.
Резидуальная поза
Это паттерн резидуального (остаточного) тонуса активности, оставшийся после сведения до минимума последствий социального взаимодействия и влияния силы гравитации. Некоторые из позных мышц могут оставаться в состоянии гипертонуса, особенно глубокие разгибатели туловища. Это фоновый тонус или фоновая активность, которая присутствует во всех мышцах; это состояние мышечного покоя, поддерживаемое непроизвольным контролем высших центров. Латей считает, что оно ближе к непроизвольным процессам в теле, чем это ожидают от скелетной мышцы, и поэтому чрезвычайно значимо в психофизическом контексте. Тканям здорового человека должно быть присуще более или менее ритмичное движение, на котором могут сказаться и тем самым проявиться различные эмоции или физические состояния. В состоянии хронического истощения или болезни эти движения становятся слабыми, вялыми. В зонах максимального физического или эмоционального шока ткани могут казаться статичными, безжизненными, жесткими, напоминающими струны или «немыми».
Это во многом сходно с психодинамической концепцией и с ее относительно недавними интерпретациями, как, например, теория «мышечной брони» Рейха или теория подавления, угнетения эмоций.
Внутренняя трубка
Эта трубка представлена, в основном, непроизвольными гладкими висцеральными и васкулярными мышцами. В ее центре находится желудочно-кишечная система в сочетании с респираторной системой. Она тесно связана с эмоциональными процессами, и здесь Латей помещает чувства, связанные с генерацией и восприятием телесных и мозговых эмоций, пониманием глубокого значения и настроением.
Для описания эффектов, которые могут возникать в этих мышцах, он использует аналогию со сжатым кулаком.
Напряженность нижнего кулака может привести к проблемам со стороны поясничного отдела позвоночника, таза и нижних конечностей, создавая механический дисбаланс и вызывая мышечно-скелетную боль. Нарушение контроля тазовых мышц и промежности сначала вызывает повышенную реакцию, а затем снижение реактивности. Хроническое состояние приводит к стазу, воспалению или застою в кишечнике, мочевом пузыре, половых органах с бесчисленными клиническими последствиями.
Средний кулак оказывает влияние на дыхательные мышцы. Эта зона важна в плане выражения (или подавления) эмоций - смеха, плача, вздохов. Хроническое сокращение среднего кулака приводит к компрессии грудопоясничного отдела позвоночника и, возможно, играет роль в этиологии юношеского остеохондроза. С механической точки зрения это важная область, нарушения в которой приведут к многочисленным последствиям со стороны мышечно-скелетной системы. На висцеральном уровне можно говорить о расстройствах дыхания с возможным переходом в астму, рецидивирующих инфекциях дыхательной системы, проблемах с пищеварением типа желудочного рефлюкса, язв, диафрагмальных грыж.
Верхний кулак связан с восприятием внешнего мира и реакцией на него. Напряжение мышц верхнего кулака может способствовать появлению головных болей напряжения или мигренеподобного типа, проблем с височно-нижнечелюстным суставам, возникновению синуситов, ЛОР болезней.
Таков очень короткий обзор основных концепций Латея. Им создан широкий подход, включающий этиологические, диагностические и терапевтические аспекты, основанные на взаимодействии разума и тела. В рамках данной книги нет возможности отдать полную дань его вкладу. Интересующиеся могут обратиться к работам Латея, приведенным в списке дополнительной рекомендуемой литературы в конце этой главы.
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
Еще один психоэмоциональный подход к телу в целом, получивший особый резонанс среди многих остеопатов, был предложен Стэнли Келманом под названием «эмоциональная анатомия». Одно из самых больших его достоинств состоит в том, что книга под тем же названием очень зримо раскрывает концепцию. Возможно, благодаря этому клиническая суть подхода становится более ясной. Это преимущество будет здесь до некоторой степени утрачено, и, тем не менее, вкратце рассмотрим эту концепцию.
Как и в рамках психодинамической модели, в представлении Келмана тело делится на три слоя:
наружный слой образован нервной системой и кожей, он отвечает за взаимодействие с внешним миром;
средний слой включает мышцы, кости и соединительную ткань;
внутренний слой состоит из внутренних органов, реализующих функцию пищеварения, ассимиляции, дыхания и распределения.
(Биодинамические эквиваленты этой классификации - кожное эго, двигательное эго и канал «оно» соответственно).
Кроме того, Келман подразделяет тело на три отдела или компартмента: голова, грудь, живот. Для поддержания здоровья необходимо равновесие между слоями и компартментами тела, а также хороший жидкостный обмен.
На эту гармонию, а соответственно и на позу влияет стресс. В зависимости от интенсивности, продолжительности и частоты стрессов тело претерпевает ряд постуральных изменений. Сначала эти изменения накапливаются, распространяются с переходом от позы застывшей настороженности к позе собранности и, наконец, к позе, отражающей готовность убежать. На смену этому приходят следующие три позы: человек как бы уменьшается, становится ниже ростом, его поза фиксируется. Это отражает застывшее состояние как форму ответа на стресс. Поза проходит через серию изменений в виде мышечной защиты (сокращения), отхода от сопротивления, покорности и, наконец, поражения.
Со временем ткани утолщаются, компартменты сдвигаются, жидкостный обмен нарушается. Келман описывает конечный результат в виде 4 типов изменений:
ригидность и контроль,
плотность и пристыженность,
набухание и управляемость,
коллапс и покорность.
Каждый из этих типов может иметь свои физические, социальные и психологические последствия.
Келман считает, что реципрокная взаимосвязь между эмоциональным состоянием и физическим благополучием позволяет обратить процессы вспять, «выпрямить» физическое внутреннее «я». Для этого требуются техники правильного дыхания, адекватная диета и «жизнь по разуму». Можно проследить отчетливые параллели между этой моделью и многими остеопатическими принципами.
НЕКОТОРЫЕ ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ ЭМПИРИЧЕСКИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВЗАИМОСВЯЗИ РАЗУМА И ТЕЛА
Многие остеопатические концепции молчаливо принимаются и признаются. К ним принадлежит концепция эмоционального релиза. Упрощенно говоря, это применение остеопатической техники с адресным намерением разрешить стрессовые паттерны, имеющиеся в теле. Разрешение этих паттернов нередко сопровождается какой-то формой эмоционального релиза от плача или смеха до полного возвращения памятью ко всем подробностям ситуации, вызвавшей паттерн.
Как уже говорилось ранее, модель центральных нервных путей как система «жесткой разводки» сейчас подвергается сомнению.
Память - феномен сложный. Хотя мы еще полностью не представляем себе сути этого феномена, возможно, что сенсорная информация поступает к высшим центрам «в связке», и, несмотря на тот факт, что различные типы информации направляются в различные отделы коры головного мозга для интерпретации, информация каким- то путем все же остается объединенной. Большинство из вас, вероятно, испытали на себе такой феномен, когда легкий запах чего-то заставил вас вдруг вспомнить о каком-то времени, месте или ситуации. Память хранит полноту картины; наряду с обонятельным компонентом она часто включает зрительный образ, звук, произнесенные слова и сопутствующие эмоции.
Исходя из сказанного, резонно предположить, что физическая или эмоциональная травма может обусловить соматические изменения в теле, в его нейромышечно- скелетной и висцеральной системах, и эти изменения будут «увязаны» со зрительными, слуховыми, обонятельными и эмоциональными ощущениями. В соответствии с описанным примером стимуляция какой- то части «связки» воспроизведет в памяти всю картину.
Дисфункция может возникнуть под действием чисто эмоционального стимула, без физической травмы. Соматические паттерны появляются чаще в определенных (предпочтительных) участках тела. Фулфорд считал, что шок кроется в диафрагме и в солнечном сплетении. Несложно поверить в то, что диафрагма является именно той структурой, где могут «зафиксироваться» эмоции; достаточно припомнить пережитый испуг и сокращение диафрагмы при этом. Другие участки тела, где наиболее часто сохраняется память об эмоциях, включают верхние волокна трапециевидной мышцы, жевательные мышцы и тазовое дно. В целом же это зависит от причинной природы стресса, т.к. в принципе любая часть мышцы может нести в себе эмоциональный заряд.
Эмоции влияют и на внутренние органы. Здесь физические ощущения не столь очевидны, как в приведенном выше примере, но большинству из вас приходилось испытывать на себе реакцию внутренних органов на эмоции. Многие согласятся с тем, что в ответ на такие эмоции, как потеря чего-то или ревность, «кишки завязываются в узел», а смерть близкого человека вызывает чувство внутренней пустоты. Это острые проявления эмоций, ощущаемых на уровне глубоких висцеральных структур (внутренняя трубка Латея, внутренний слой Келмана, канал «оно» в биодинамике). Хронические эмоциональные расстройства сопровождаются тем же эффектом, причем не обязательно ощущаемым на осознанном уровне. Эмпирический остеопатический опыт говорит о возможном наличии эмоциональных реакций в зоне пупка, печени, желчного пузыря, легких и матки.
Фасция в целом, по-видимому, способна хранить память как о физических, так и об эмоциональных аспектах травмы, и мы их лечим как фасциальные паттерны.
Наряду с неврологическим объяснением эмоционального заряда, хранящегося в определенных участках тела, есть и другие концепции, берущие истоки в смешении восточной медицины и энергетических концепций. Грудина, четвертый грудной позвонок и сердечное сплетение часто рассматриваются как эмоциональные центры, возможно, потому, что они связаны с чакрой сердца, находящейся здесь же. Другим примером может служить связь дисфункции плечевого пояса с конфликтами в семье или на работе.
Каков бы ни был инициирующий механизм, практика показывает, что при работе на этих зонах часто случаются эмоциональные релизы. Признание этого факта позволит вам понять тесное взаимодействие между разумом и телом, и вы будете готовы к возникновению эмоционального релиза при лечении пациентов с эмоциональным паттерном или шоком. Это даст вам возможность правильно планировать сроки такого релиза, поскольку лучше отсрочить его, если пациент не готов к этому, не имеет достаточно энергии, чтобы выдержать релиз, или стоит на пороге важного события и у него не будет в запасе нужного времени, чтобы справиться с последствиями релиза.
Кроме того, вы не будете без нужды травмировать пораженную зону прямым воздействием, если предпочтительней здесь прибегнуть к непрямому подходу.
С диагностической точки зрения считается, что можно пальпаторно дифференцировать воздействие на ткани эмоционального шока и физической травмы. В этом случае нужно осторожно поинтересоваться у пациента о предшествовавших травматических эпизодах. Многие считают, что объединение эмоций с их физическими проявлениями в теле до воздействия на соматический компонент позволяет более полно разрешить проблему.
Нам как остеопатам не нужно знать все подробности психологического воздействия, достаточно того, что сам пациент признает его наличие. Пациент решит нужно или не нужно обсуждать его с вами, и вы тоже вправе поставить определенные границы. Однако необходимо высказать следующее предостережение. Большинство остеопатов не являются психологами, и существуют такие ситуации, в которых направление пациента к специалисту в этой области будет предпочтительным выходом и для него, и для вас.
Здесь мы обсудили последствия подобных видоизменений под действием внешних влияний и обратились к некоторым концепциям прошлого века, раскрывающим данную тему. Нас особенно интересовали механизмы формирования рассмотренных взаимосвязей, а не вопросы лечения, поскольку главная задача этой книги состоит в том, чтобы дать читателю скорее концептуальные представления, чем практические знания. Связь между концепциями и их практическим приложением - это то, что вы будете вырабатывать в процессе клинической практики под руководством преподавателей.
Теоретический материал размещен в соответствии с хронологией. Однако тот факт, что один подход предшествовал другому ни в коей мере не означает, что он к тому времени устарел. Многие концептуальные модели сохраняют свою актуальность с переходом на новые уровни понимания. В медицинской практике в самом широком смысле этого слова почти нет абсолютных правил, и в наибольшей степени это относится к сфере психики. В настоящее время существует огромное количество лечебных психологических методик, применяемых с большим или меньшим успехом. Автор видел свою задачу в том, чтобы «поскрести» поверхность основных из них в надежде на то, что какой-нибудь из них заинтересует читателя как с человеческих, так и с практических позиций и позволит получить некоторое представление о психоэмоциональном подходе в целом.
Автор (Джон Парсонс) считает, что самое важное, что читатель может извлечь из этой главы, - это понять, как важно научиться слушать. «Слушать» означает не просто слышать слова и в ответ на них высказать предположение о том, как можно разрешить проблему, а слушать с намерением понять. Вы должны уметь создавать такую атмосферу, в которой пациенту будет комфортно высказать все, что он хотел выразить, и через это использовать собственные ассоциации и найти собственные ответы. Если при этом у него возникают какие-то трудности, то вместо того, чтобы подсказывать, что ему следует делать, задайте такой вопрос, который вновь настроит пациента на размышления.
Один из наиболее благодарных аспектов нашей работы состоит, пожалуй, в том, чтобы с помощью этих знаний помочь пациенту самому выйти на путь решения эмоциональных и физических проблем.
Известно, что разум оказывает весьма значимое влияние на тело. Представьте себе человека, перенесшего внезапный сильный испуг. Такой человек бледнеет, его руки стали потными, а волосы на теле встают дыбом. Лица, пребывающие в состоянии депрессии, тоже весьма узнаваемы. У них понурая осанка с опущенными плечами и поникшей головой; даже физиологические процессы у них замедляются. При страхе у нас трясутся поджилки, а длительная тревога способствует развитию стрессовой язвы. Все эти примеры иллюстрируют психосоматические проблемы. Современная жизнь отличается высокими эмоциональными нагрузками, поэтому редко удается встретить человека, не испытывающего на себе влияние стрессов и соответственно не подверженного их соматическим последствиям. Посмотрите, какое количество эмоций мы описываем в терминах соматических ощущений: «трясутся поджилки», «чую нутром», «сосет под ложечкой» и т.п.
Многие из этих реакций мы ощущаем интуитивно. Мы распознаем их в себе и, что еще более важно, даже можем видеть их у других. Эти легко наблюдаемые признаки интересовали философов и ученых еще с древних времен. Так, Гиппократ (460-355 до н.э.) и его последователи основывали свои представления на балансе 4 тканевых жидкостей - черной желчи, желтой желчи, флегмы и крови. Избыток любой из них приводил, на их взгляд, к эмоциональным сдвигам:
меланхолик (от греч. melas khole - черная желчь) - грустный, склонный к депрессии и размышлениям;
холерик (от греч. khole - желчь) - с переменчивым настроением, быстро реагирующий и легко приходящий в состояние раздражения;
флегматик (от лат. phlegma - лимфа) - медлительный, апатичный;
сангвиник (от лат sangius - кровь) - дружелюбный, приятный, активный, исполненный энтузиазма.
Ювенал (60-140 н.э.), римский сатирик, создал фразу «mens Sana in corpore Sana», что означает «в здоровом теле здоровый дух». Такого же взгляда придерживался и Литтлджон.
Мы признаем тот факт, что разум является господствующей силой и что в физиологически здоровой жизни ничто кроме здорового разума не способно создать то энергичное состояние тела, к которому все стремятся, состояние здоровья и счастья. Мы должны понимать, что, хотя то, что мы лечим, представляется нам болезнью только тела, не следует забывать, что психопатия открывает область душевных заболеваний и такого состояния разума, которое без лечения не позволит воздействовать на тело.
Однако в ходе развития науки был такой период, когда старались отделить разум от тела. Подобную тенденцию обычно связывают с именем Декарта (1596-1650), который представлял себе тело как механическую структуру, функционирующую подобно крупным механическим манекенам вне связи с разумом. Такое разделение называют картезианской двойственностью. Вплоть до недавних времен теория Декарта оказывала глубокое влияние на понимание задач медицины и практику здравоохранения.
Похоже, что в последнее время в здравоохранении происходит медленная, но неуклонная революция. Стали ставить под сомнение картезианский ограничительный подход, и все системы организма вновь «собрали воедино». Благодаря этому стали рассуждать о нейромышечноскелетной системе и нейроэндокринноиммунной системе.
При всем том интерес к психике сохранялся даже в период ограничительного подхода и дуализма. Нетрудно себе представить, что существует столько же теорий, сколько и заинтересованных в них людей. В данной главе будет рассмотрена роль психики в этих процессах. Начнем с ранних, чаще эмпирических моделей, затем перейдем к некоторым ключевым концепциям новой науки нейропсихоиммунологии. Она положила начало рациональным объяснениям давно наблюдаемой связи стресса с болезнью. Лежащие в основе этой связи процессы чрезвычайно сложны и не до конца поняты, но первые успехи данной науки помогают проникнуть в суть болезней человека. Остеопатия, будучи одним из многих направлений, базирующихся на холистическом отношении к здоровью, идеально подходит как сфера приложения удивительных открытий нейропсихоиммунологии. Завершат данную главу рассмотрение взаимосвязи разума и тела и интерпретация болезни с этих позиций.
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ
Для целей нашей дискуссии термин «психосоматика» будет использоваться в самом широком смысле (что может встретить некоторое неодобрение) для описания взаимосвязи между разумом и телом. Этот термин был впервые применен в 1818г. немецким психиатром Гейнротом2, но лишь в 1935 г. он приобрел современный, общепринятый смысл в работе Г.Ф. Дунбара «Телесные изменения: обзор литературы по психосоматическим связям: 1910-1933» (Bodily Changes: a Survey of Literature on Psychosomatic Interrelationships: 1910-1933).
Медицинский словарь Табера определяет психосоматику как «обозначение взаимодействия разума и тела». За этим определением дается краткое рассмотрение одной из ключевых проблем психосоматики.Психосоматическими называются такие расстройства, которые имеют физиологический компонент, но берут начало в эмоциональном состоянии. В таком контексте может создаться впечатление, что разум и тело раздельны и что болезнь может быть чисто телесной по своему происхождению или чисто эмоциональной. Однако такое разделение человеческого существа невозможно, поэтому и болезнь не может ограничиться только разумом или только телом. Между ними всегда присутствует тесное взаимодействие, хотя в отдельных случаях при поверхностном обследовании может показаться, что поражено только тело или только разум.
Все описываемые ниже концепции можно рассматривать как элементы психосоматической медицины или, что еще более важно, как попытку психологического моделирования холистической непрерывности между здоровьем и болезнью.
Существует немало психологических концепций, имеющих отношение к психосоматической медицине. Для упрощения понимания рассмотрим три наиболее признанные концептуальные представления, каждое из которых находит свое место в остеопатической парадигме.
Первое из них представлено психоаналитическими и психодинамическими моделями, берущими начало в трудах Зигмунда Фрейда (1985). Позже оно было модифицировано и непосредственно соотнесено с телом несколько эксцентричным Вильгельмом Рейхом. Данное направление продолжает развиваться и в наши дни, и варианты этих концепций применяются и сейчас.
Начиная с 1950-х годов, наметился сдвиг к более холистическим моделям, рассматривающим изменения в теле в ответ на воздействие внешней среды. Корни этого представления следует искать в более ранних работах Вальтера Кэннона, посвященных гомеостазу, а также в трудах Ганса Селье об общем адаптационном синдроме. Здесь большее значение придается внешним (средовым) факторам, и концепция здоровья приобретает более психосоциальный смысл.
Наиболее свежие изменения касаются последних 20 лет. Тому способствовало быстрое развитие технологий, позволяющих более точно оценивать головной мозг и его физиологические реакции. Это привело к появлению новой сферы исследований - психонейроиммунологии и нейроиммуномодуляции. Это направление все глубже «вкапывается» в головной мозг и все дальше отходит от ограничительного подхода. Оно объединяет разум и тело и ищет
физиологическое объяснение тому, что ранее казалось необъяснимым. Эта модель ознаменовала возврат к более холистическим биопсихосоциальным представлениям.
Цель данной главы состоит не в том, чтобы сделать из вас психологов, а в том, чтобы, лишь поверхностно коснувшись психосоматической медицины, дать вам несколько различных трактовок здоровья и болезни, которые могут пригодиться в клинической практике.
ПСИХОАНАЛИЗ, ИСТОКИ ПСИХОДИНАМИКИ И ОБРАЩЕНИЯ К РАЗУМУ И ТЕЛУ
Австрийский психиатр Зигмунд Фрейд (1856-1939) был «отцом-основателем» психоанализа. Основы этого направления были заложены в 1895 г., когда Фрейд и Брейер опубликовали свои «Исследования в области истерии» (Studies on Hysteria).4 Там было высказано теоретическое предположение о том, что симптомы истерии кроются в подавленных болезненных или эмоционально волнующих воспоминаниях, часто относящихся к раннему детству. Впоследствии они манифестируются в соме. Этот процесс получил название «конверсии».
Отсюда и пошел психоанализ, рассматривающий многие соматические проблемы с позиций неосознанных эмоций, и вслед за ним - психосоматическая медицина. Более широкое приложение этих концепций создало базу для появления психодинамики - направления, которое изучает взаимодействие между различными составляющими разума, личности и мотивации.
Многие аспекты концепции Фрейда и фрейдистской нейропсиходинамики могут быть интересными и даже полезными для остеопатов, их нетрудно найти в его работах. В связи с этим мы бегло остановимся на взглядах Фрейда на личность, поскольку его терминология широко используется во многих подходах, базирующихся на взаимодействии разума и тела.
ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ЛИЧНОСТИ
Фрейд считал, что личность состоит из трех взаимодействующих частей - оно, суперэго и эго.
Оно
Оно - это полностью подсознательный элемент. Он присутствует с момента рождения и нацелен на немедленное удовлетворение базовых потребностей типа жажды, голода, сексуальных побуждений. «Оно» не может отличить реальность от фантазии.
Суперэго
Суперэго часто рассматривается как нечто противоположное элементу «оно». Этот тот моралист, который пытается обуздать «оно» с его стремлением получить удовлетворение любой ценой. Будучи отчасти осознанным, а отчасти подсознательным, суперэго пытается навязать моральные диктаты общества, социальных групп или семьи. Суперэго часто состоит в конфликте с элементом «оно».
Эго
Этот тот элемент, который выступает посредником между конфликтным «оно» и суперэго и функционирует в современном мире на уровне сознания. Эго дает человеку ощущение «самости», является интегратором личности. Благодаря конфликту, заложенному в самой роли эго, модель личности по Фрейду принимает этот конфликт как жизненный факт.
Различные роли убедительно демонстрируются следующими примерами.
Подросток видит припаркованную спортивную машину редкой марки с оставленными ключами. «Оно» воспринимает это как возможность умчаться в этом быстром и мощном транспортном средстве. Суперэго настаивает на том, что такое поведение есть воровство и морально недопустимо. Эго может подметить, что по улице ходят люди, поэтому очень высоки шансы быть пойманным. Таким образом, в конечном итоге кража, вероятно, не состоится.
Позже мы увидим, что биодинамическая модель прикладывает эти три элемента, присущие личности, к телу.
Еще одним значимым человеком того времени был Вильгельм Рейх (1897-1957), тоже австриец, который, как говорят, работал с Фрейдом. Он далеко ушел от основных принципов классического психоанализа, пытаясь соотнести значимые психологические события с паттернами ответов организма и адресуясь им через физический контакт с пациентом. Учитывая немалую значимость его работ в сфере взаимодействия разума и тела, рассмотрим его ранние концепции более подробно.
ВИЛЬГЕЛЬМ РЕЙХ (1897-1957)
Вильгельма Рейха, психиатра и сексолога, часто называют основателем подхода, связывающего разум и тело. Он тесно сотрудничал с Зигмундом Фрейдом и, безусловно, находился под влиянием его теорий, но развивал их совсем в другом направлении. Рейх разработал подход, вобравший в себя соматические, нейро- мышечные аспекты и психоанализ и получивший название оргонной терапии. В основе этого подхода лежало представление о том, что через тело течет природная энергия. Он назвал эту энергию Оргоном (Orgon). Здесь можно провести параллель с чи, краниальным ритмическим импульсом, праной и т.п. Оргон может оказаться заблокированным в разных точках, часто в ответ на травму или подавленный импульс или эмоцию. Типичным примером может служить привычное подавление ребенком импульсов и выражения чувств в трудных или неприятных ситуациях, например, когда его ругают родители. Ребенок научается напрягать мышцы, чтобы сдержать движения или выражение эмоций. Если такие ситуации повторяются, то мышечная фиксация этого паттерна становится постоянной и подсознательной, превратившись в часть характера и структуры ребенка. При этом в структуре возникают пальпируемые изменения, чаще в виде гипертонуса мышц, но возможен и гипотонус. Эти участки мышечной ригидности стали известны под термином «мышечная броня». Это соматический эквивалент эго, сдерживающего недопустимые импульсы. Высвобождение этих ограничений через работу с телом, что для Рейха означало одновременное воздействие на соматическую и психическую системы, приводит к высвобождению этой энергии и восстановлению структуральной и эмоциональной гармонии.
Рейх признавал важную роль АНС, служащей интерфейсом между телесными и эмоциональными процессами. АНС не только непосредственно участвует в функции внутренних органов, но и служит мессенджером для эмоционального восприятия через кровоток и плазму, она также связана через ЦНС с участками мозга, ответственными за эмоции. Нарушенная функция АНС через центральные связи с нейронами широкого динамического диапазона проявляется в хроническом напряжении мышц. «Мышечная броня» или хроническое напряжение мышц препятствует току тканевых жидкостей и энергии.
Теории Рейха послужили предпосылкой к появлению различных лечебных методик, адресующихся разуму и телу. Назовем лишь наиболее известные из них - это методики Герды Бойесен (биодинамика), Давида Боаделла (биосинтез), Александера Лоуена и Джона Пиерракоса (биоэнергетика), Стэнли Келмана (эмоциональная анатомия), Рона Куртца (хакоми), Иды Рольф (рольфинг), Джека Розенберга (гештальт психотерапия), Моше Фельденкрайса (метод Фельденкрайса).
Биодинамическая модель имеет интересные параллели с остеопатическим представлением о теле. Среди прочих концепций она использует фрейдистские элементы «оно», «суперэго» и «эго» и связывает их с телом. «Двигательное эго» функционирует почти как структуральный аспект эго, являющегося регулятором антисоциального «оно». Эта модель имеет горизонтальную организацию и связана со способностью превращать идеи в действия и взаимодействовать с себе подобными в окружающем мире, а также с окружающим миром. Мышцы могут совершать действия, сдерживать, выражать, подавлять. В них мы воспроизводим модели нашего воспитания, запреты, культурные стили своего общества в виде неосознанных идентификаций с языком тела и позами других. Если мы в ладу с собой, наши мышцы могут воплощать грацию, физические умения, витальность. С другой стороны, конфликт прямо отражается в паттернах мышечного напряжения вследствие противоборства различных импульсов и запретов. Состояние хронического конфликта снижает кровоток и фиксирует мышечное напряжение, которое мы называем «мышечной броней». В биодинамической модели признается также алиментарный канал «оно», организованный вертикально, - это инстинктивная сила чувств и импульсов. Он представляет наши висцеральные ощущения. Во внутренних органах выражается или подавляется немало эмоций, о чем следует помнить, работая висцерально.
Существуют некоторые остеопатические модели, которые, возможно, и не испытывают на себе прямого влияния Рейха, но, тем не менее, повторяют некоторые из его концепций. Однако многим не нравится, когда их подход сравнивают с подходом Рейха. Его техники часто были весьма мощными, диктующими телу. Большинство остеопатических подходов, центрированных на пациенте и включающих прямые и непрямые биодинамические воздействия, ничего не навязывают телу, а лишь высвобождают пространство для того, чтобы жизненная сила, дыхание жизни и т.п. могли начать изменения. Кроме того, остеопатические подходы основываются на ранних работах Рейха, а не на его учении в целом. Однако, при всем том, существует некоторое сходство между концепциями Рейха и биодинамическим подходом Джима Джелоса, Роллина Беккера, Роберта Фулфорда, а с точки зрения охранительной реакции мышц - с методикой Филиппа Латея (см. в конце главы литературу, рекомендованную для дополнительного чтения).
ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ И БИОЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ БОЛЕЙ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
Для того чтобы проиллюстрировать, как эти модели могут быть применены в ситуации, достаточно распространенной в остеопатической практике, приведем два примера возможной интерпретации поясничных болей - первый с позиций психодинамики, а второй - с позиций биоэнергетики.
Дейв Хит, остеопат, объясняет поясничные боли с позиций психидинамики следующим образом.
Обследование этих пациентов обычно выявляет напряженные мышцы в области нижней части спины, таза и бедер. Одновременно у многих из них имеется дисфункция кишечника типа запоров или синдрома раздраженного кишечника. Общая черта, присущая многим из них, состоит в том, что они стараются максимально «отдать себя», иногда вплоть до обидного, и им трудно найти равновесие между стремлением угодить другим и угодить себе. В терминах биодинамики появление мышечного напряжения в пояснично-тазовой области можно связать с анальной стадией развития, причем большая часть динамики на этой стадии связана с битвами желаний. Это - та стадия, на которой ребенка приучают пользоваться горшком и побуждают его «подарить кал», который может быть объектом его гордости или стыда в зависимости от реакции родителей. Ребенок узнает, что он способен не только к самоконтролю, но и к контролю над эмоциями родителей через напряжение анального сфинктера и мышц таза. Я думаю, что у некоторых пациентов возникновение болей может быть следствием архаичного протеста против необходимости сдерживать в детстве процесс дефекации, что приводит к повышению тонуса и без того напряженных мышц и является возможной причиной симптоматики со стороны кишечника, иногда совпадающей с болями в поясничном отделе позвоночника.
Сопоставьте это с биоэнергетическим подходом Хейке Була.
Выражение «сдерживать» подразумевает связь между мышцами, позволяющими «держать спину», и рестрикциями на эмоциональном уровне. Неподвижный позвоночный столб может указывать на ментальную «ригидность» и отсутствие гибкости ума. Это отражает внутреннее состояние разума, которому нужен «остов». Агрессия, особенно желание пнуть, часто подавляется в области поясницы. Более того, «спина» означает наличие опоры в жизни, и боль в спине есть результат того, что эта спина прикрывала кого-то или что-то. Боязнь показаться мягким, уступить приводит к напряжению в поясничной области. Прямая спина уменьшает мобильность таза, а вместе с этим - и способность получать половое удовлетворение.
Встретившись с материалом подобного рода, многие студенты начинают смеяться или не придают ему должного значения. Такое их поведение вполне понятно, поскольку оба описания изобилуют незнакомой терминологией и обсуждают концепции, которые поначалу могут показаться странными, типа выражения «подарить кал». Кроме того, сейчас принято думать, что концепции Фрейда утратили свою ценность, особенно в свете существующего подозрения, что он фальсифицировал некоторые из своих результатов. Но в этом случае есть опасность выплеснуть младенца вместе с водой. Даже притом, что методы исследования могут вызвать сомнения, сама концепция Фрейда остается поразительно оригинальной и уже целый век с успехом используется на практике. Нам также присуща тенденция анализировать всё с позиций взрослого человека, что не удивительно, поэтому выражение «подарить кал», кажется смешным. Однако ребенок дарит что-то от себя, и этот его «дар» отвергается, иногда с явным отвращением. Поймите, как это больно.
Интересно поразмышлять над тем, куда «уходят» разочарования и эмоциональная боль. Большинство людей, будучи стрессированными, чувствуют, как напрягаются мышцы плечевого пояса. Глядя на челюсти человека, можно сказать, что он зол. Как часто мы ограничиваемся этими, наиболее очевидными участками! Филипп Латей изучал роль мышц в качестве сенсорного органа с очень прагматичных позиций, без всякого подтекста. Он считал, что изменения в мышце возникают в результате травмы (физической или эмоциональной), и предложил собственный подход к их лечению. Его работа будет вкратце рассмотрена позже в рамках данной главы. Эти концепции позволяют взглянуть на роль подавленных эмоций, часто на ранних стадиях жизни, и предложить на этой основе возможные соматические теории.
ГОМЕОСТАЗ, ВЛИЯНИЕ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ И СТРЕСС
К 1950-м годам стал намечаться переход от несколько интроспективного положения психоаналитических или психодинамических моделей к более экстравертному подходу, пропагандирующему объективное наблюдение и эксперимент. Можно проследить вспять идею поддержания физиологических процессов в нормальных границах вплоть до XIX столетия, когда Клод Бернар говорил о «способности живых существ поддерживать постоянство своей внутренней среды».12 В начале XX столетия Вальтер Б. Кэннон (1871-1945) разработал идею гомеостаза и описал реакцию по типу «сражайся или беги», инициируемую мобилизующей ролью симпатической нервной системы, подготавливающей организм к ответу на мнимую или истинную угрозу. По-видимому, ему принадлежит и менее известное выражение «отдыхай и переваривай», т.е. описание противоположного состояния, регулируемого парасимпатической нервной системой и восполняющего энергетические запасы при отсутствии угразы.
В 1936 г. венский физиолог по имени Ганс Селье предложил термин «стресс» и сам стал известен как «отец» теории стресса. Селье заметил, что стрессоры, как он их называл, по своему происхождению могут быть биохимическими, физическими и психологическими. Ему же принадлежит заслуга разработки представления об общем адаптационном синдроме (ОАС) как о реакции тела на стрессор вне зависимости от его происхождения.
ОАС состоит из трех фаз (тревоги, резистентности/адаптации и истощения), образующих единое целое и являющихся до определенной степени обратимыми, по крайней мере, это касается первых двух. См. рис. 7.1.
Согласно Селье в фазу тревоги организм приходит в состояние мобилизации с целью защиты от стрессора, что сопровождается сильным возбуждением. Физиологические процессы при этом включают следующее:
учащение сердцебиения с увеличением
минутного объема сердца,
увеличение частоты дыхания,
сокращение кожных и некоторых висцеральных кровеносных сосудов,
усиление работы печени,
снижение продуцирования слюны,
угнетение энзиматической активности кишечника,
сокращение селезенки.
Эти реакции переходят в фазу резистентности, которая представляет собой адаптацию к воздействию стрессора и сопряжена с началом следующих процессов.
Повышение нервной активности в гипоталамусе приводит к усиленному продуцированию различных гормонов в организме, в том числе кортикотропин высвобождающего фактора (КВФ),
адренокортикотропного гормона (АКТГ), гормона фактора роста (ГФР) и тиреотропного гормона (ТТГ).
Это может вызвать болезни адаптации в форме гипертонии, язвы, снижения иммунитета и астмы.
И, наконец, процесс может перейти в фазу истощения с дальнейшим снижением ресурсов организма и падением его сопротивляемости с исходом в болезнь или смерть.
Симптоматика этой фазы включает:
снижение уровня калия в крови, поскольку альдостерон удерживает натрий в обмен на калий и ионы водорода,
обеднение глюкокортикоидами,
гиперактивность сердечных сосудов и коры надпочечников,
угнетение иммунитета и плохое заживление ран.
Если исходом всего этого является смерть, то на первый взгляд может показаться, что это отнюдь не оптимальный защитный вариант. Однако следует помнить, что описанные процессы имеют малую или среднюю длительность и направлены на то, чтобы помочь организму противостоять стрессу или избежать его. Фаза тревоги есть ни что иное, как ответ на сиюминутную угрозу, и после исчезновения последней организм возвращается к присущей ему гармонии. Фаза резистентности представляет собой попытку нивелировать воздействие более длительно существующей угрозы, нечто вроде ограничения вреда. Если это удается, то, как и в первом случае, в теле восстанавливается нормальное равновесие. Фаза истощения наступает тогда, когда организм сам по себе не в состоянии разрешить имеющуюся угрозу. Это конечная стадия, характеризующаяся несостоятельностью механизмов гомеостаза.
Здесь было бы целесообразно вновь поразмышлять об общем адаптационным ответе (ОАО) и путях его реализации, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО) и симпатической оси надпочечников (СОН), которых мы уже касались в предшествующей главе. С этих позиций можно сказать, что ОАС, по сути, представляет собой ответ по типу «сражайся или беги», реализуемый, в основном, через СОН и СНО. В фазу резистентности ГГНО-становится ведущей системой. Таким образом, ОАС представляет собой результат длительного воздействия стрессоров, оказывающих влияние на гипоталамус через многочисленные и разнообразные связи, а гипоталамус, в свою очередь, инициирует и поддерживает действие ГГНО, СОН и СНО.
Этот трехфазный общий адаптационный синдром можно рассматривать и как переход нормальной физиологии через патофизиологию в патологию (см. рис. 7.2). В должных обстоятельствах под влиянием способности организма к самоизлечению или проводимого лечения в одной из его форм патофизиологические изменения могут пойти вспять вплоть до восстановления нормальной физиологической функции. Физиологические и патофизиологические изменения происходят в фазу тревоги и резистентности соответственно. Фаза истощения знаменует начало необратимых патологических изменений. Распознавание первых двух фаз с соответствующим лечением позволит предупредить переход к патологии. Теория тотального остеопатического поражения (ТОП) базируется на концепции кумулятивного, сложного действия множественных стрессоров различного происхождения (см. главу 9).
Представление о ТОП в данном контексте позволит оценить с холистических позиций способствующие факторы и понять, что для достижения хорошего результата необходимо уменьшить груз, лежащий на организме. У пациента, подвергающегося воздействию многочисленных стрессоров, не всегда следует стремиться устранить их все (да это и нереально). Если же адресоваться некоторым из них, то организм, возможно, сам сможет восстановить гомеостаз и вернуться к нормальному функционированию. Однако без «облегчения бремени» такое будет недостижимо.
Том Думмер соотносил концепцию ОАС с возможными изменениями, которые наиболее быстро проявляются в мышечно- скелетной системе (табл. 7.1).
На этой стадии следует, вероятно, подчеркнуть, что не все стрессы вредоносны. Селье обозначал полезные стрессоры словом «эустресс». Без некоторого стресса многие вряд ли достигли бы того, чего они смогли достичь. Наше восприятие стресса очень личностное. Стресс крупных соревнований или какого - либо другого значимого события для некоторых будет полезен, позволяя им достичь оптимума (эустресс),
а для других он может оказаться вредным, т.е. не будет для них эустрессом. Наиболее отчетливо это прослеживается в спорте. Многие спортсмены равно хорошо выступают на отборочных турнирах и на ответственных соревнованиях. Конечный успех на этих соревнованиях определяется не только их физической подготовкой, но в немалой мере - и тем, как они справляются с эмоциональным стрессом.
Отрицательное влияние на здоровье суммации стрессоров доказывается Шкалой социальной реадаптации, разработанной в 1960-х годах Холмсом и Рае, достаточно точно увязывающей потенциальное заболевание с величиной стресса, которой подвергается человек.
ШКАЛА СОЦИАЛЬНОЙ РЕАДАПТАЦИИ
Существует еще один вариант интерпретации:
при сумме баллов свыше 250 возможно развитие угрожающего жизни заболевания;
при сумме 150 заболевание может быть серьезным, но не жизнеопасным;
сумма в 20-50 ед. связана с риском рецидивирующего бронхита, головных болей, простуд и т.п.
Хотя эта шкала и не лишена недостатков, она доказывает кумулятивное воздействие стресса с предсказуемым влиянием на различные системы организма и соответственно на гомеостаз. Это получило свое отражение в концепциях тотального остеопатического поражения, сегментарной фасилитации и центральной сенсибилизации. Шкалу социальной реадаптации продолжают периодически использовать, однако было отмечено, что она не учитывает такие важные факторы, как предвосхищение стрессора, механизм взаимодействия с ним и имеющиеся для этого ресурсы или другие средства, к которым сейчас все чаще прибегают. Тем не менее, ШСР прекрасно иллюстрирует влияние стресса.
Вдогонку публикациям Селье и других исследователей, работавших в той же области, появилась масса популярных книг по борьбе со стрессом. И аллопаты, и представители других ветвей медицины стали создавать и использовать в работе с пациентами релаксационные техники. Примером тому может служить электронная система биологической обратной связи, предоставляющая пациенту информацию о его собственных движениях с тем, чтобы через осознанную тренировку воздействовать на АНС и свести до минимума отрицательный эффект. Другой пример - тренировка
Таблица 7.1 Три стадии общего адаптационного синдрома Селье и их возможное влияние на мышечно-скелетную систему (Dummer Т. "A Textbook of Osteopathy", Vol. 1. Hadlow Down: JoTom Publications: 1999:171) |
Стадия | Возможные последствия |
Стадия тревоги Острая стадия реакции и защиты | Мышечный гипертонус вследствие избыточного нервного стимула и местные тканевые изменения в ответ на травму; произвольное физиологическое сокращение мышц (ЦНС); непроизвольная реакция со стороны висцеральных органов (АНС). Стресс может быть и психологическим. Это приводит к ограничению амплитуды движений вследствие мышечного спазма и контрактур. |
Стадия резистентности +/- адекватная адаптация, компенсация (подострое состояние поверх хронической симптоматологии, нередко бессимптомное) | Мышечная гипертрофия, фиброз, ограничение амплитуды движений из-за накопления фиброзированных тканей с уменьшением числа мышечных волокон в связи с длительной адаптацией к стрессу. Снижение местной циркуляции. Кислотность, скопление токсинов. Начало остеоартроза. |
Стадия истощения Недостаточность адаптации и компенсации Болезнь Дегенерация | Фиброз и мышечная атрофия в результате атонии и замещения мышечных волокон фиброзной тканью, обычно появляющейся вследствие окисления, циркуляторной и трофической недостаточности, адаптации к хроническому стрессу, остеоартроза. |
Таблица 7.2 Некоторые примеры количества баллов, присваиваемых стрессовым жизненным ситуациям, из Шкалы социальной реадаптации (с некоторыми изменениями: Holmes ТН, Rahe RH “The social readjustment scale”. Journal of Psychosomatic Research 1967; 11:213-218)
| Стрессовые ситуации | Баллы |
| Смерть супруга/супруги | 100 |
| Развод | 73 |
| Расставание супругов | 63 |
| Смерть близкого члена семьи | 63 |
| Свадьба | 50 |
| Примирение супругов | 45 |
| Выход на пенсию | 45 |
| Смена работы | 36 |
| Сексуальные трудности | 39 |
| Неприятности с начальством | 23 |
| Переезд | 20 |
| Взятие кредита на относительно недорогую покупку (автомобиль, телевизор, холодильник) | 17 |
| Существенные изменения в режиме сна (существенное увеличение/уменьшение продолжительности, изменение паттерна) | 16 |
| Отпуск | 13 |
| Рождество | 12 |
постепенной релаксации (ТПР) с избирательным сокращением и расслаблением мышц, позволяющая человеку почувствовать местное мышечное напряжение как возможное свидетельство стресса. Эта методика отличается от часто применяемой релаксационной системы нарастающего сокращения и расслабления мышц. При ТПР упор делается на мелкие мышцы с тем, чтобы почувствовать их. Такое тренировке гораздо труднее обучить, но она с большей вероятностью даст желаемый эффект. Все шире применяются йога, трансцендентная медитация и другие подходы, объединяющие разум и тело. Таким образом, происходит сдвиг клинических акцентов от интроспективной психодинамики в сторону подходов, учитывающих внешние влияния и ищущих способы их контроля. В контексте последнего нарастает тенденция к вовлечению самого пациента в лечение.
Современные аспекты: аллостаз
Исходя из возможности постепенного перехода нормальной физиологии в патологию, многие исследователи начали более пристально изучать последствия стресса и процессы, происходящие в организме в тех случаях, когда не удается полностью справиться с ним. Стерлинг и Эйер рассматривали влияние стресса на сердечнососудистую систему с ее переходом к активности из состояния покоя. Они предложили новый термин «аллостаз», означающий «поддержание стабильности или гомеостаза через изменения» (рис. 7.3). Из цикла аллостаза, на их взгляд, возможны три выхода:
восстановление нормального равновесия после прекращения стрессового воздействия,
организм может «застрять» в состоянии гиперреактивности,
организм может «застрять» в состоянии гипореактивности.
Поскольку наш организм повседневно подвергается воздействию многочисленных и разнообразных стрессоров, то повторяющиеся циклы аллостаза могут иметь любой из трех исходов. Более того, поскольку тело не вечно, приходится «платить» за повышенную нагрузку, испытываемую его системами, что и было названо «аллостатической нагрузкой».
Таким образом, говоря об аллостазе, мы имеем в виду кратковременную защитную реакцию, а под аллостатической нагрузкой подразумеваем более длительные изменения и их отрицательные последствия. Эти изменения, по-видимому, происходят во всех системах организма.
Профессор Брюс Мак Ивен называет 4 возможные причины аллостатической нагрузки:
повторяющиеся воздействия многочисленных новых стрессоров,
недостаточность адаптации,
затянувшийся ответ из-за несвоевременного «отключения»,
неадекватная реакция, приводящая к компенсаторной гиперактивности других медиаторов.
Посмотрите на рис. 7.4. На нем (А) отражает нормальный аллостатический ответ. В случае (Б) примером может быть обычный рабочий день: не заводится машина, а, когда она завелась, бензин на исходе; по дороге вы застряли в транспортной пробке и опоздали на встречу с начальником; и т.д. и т.п. в течение всего дня. Такая ситуация создает серию различных относительно незначительных помех, каждая из которых вызывает стрессовую реакцию.
Рис. 7.3. Цикл аллостаза. Возможны три варианта выхода из цикла аллостаза. Все они создают зллостатическую нагрузку, но при гипер- или гипоактивных состояниях эта нагрузка выше.
Рис. 7.4. (А) Нормальный аллостатический ответ. (Б) Повторяющиеся воздействия многочисленных новых стрессоров.
(В) Недостаточность адаптации. (Г) Затянувшийся ответ из-за несвоевременного «отключения».
(Д) Неадекватная реакция, приводящая к компенсаторной гиперреактивности других медиаторов.
(Воспроизводится с разрешения из статьи McEwen BS “Three types of allostatic load’. New Eng. J. Med. 1998; 338 (3): 171-179. Авторские права © 1998 Массачузеттского медицинского общества. Права соблюдены.).
В следующем случае (В) машина не заводится каждое утро, и организм должен бы был приглушить реакцию на этот повторяющийся стресс, но почему-то этого не происходит, и величина испытываемого стресса не уменьшается.
В варианте (Г) за нормальным ответом должно было бы последовать относительно быстрое возвращение к нормальному состоянию, но по какой-то причине это возвращение затягивается.
И, наконец, в случае (Д) организм не смог ответить адекватным образом, например, из-за сниженного уровня глюкокортикоидов, в норме регулирующих цитокины, соответственно число последних увеличивается.
Мак Ивен пишет:
Когда мозг распознает происходящее событие как стрессор, это приводит к инициации физиологических и поведенческих реакций и возникновению аллостаза и адаптации. Со временем аллостатическая нагрузка может накапливаться, и усиливающееся влияние медиаторов нейроэндокринного и иммунного стрессов начнет оказывать неблагоприятное воздействие на различные органные системы с исходом в болезнь.
Продолжающееся влияние гиперсекреции продуцируемых в норме гормонов стресса и других эндогенных факторов способно вызвать ряд патологических состояний типа атеросклероза, сердечных заболеваний, диабета II типа, а также боль, воспаление, ограничение подвижности.Хотя стресс и обвиняют в возникновении большого числа болезней, тем не менее, существуют люди, которые этих последствий избегают. Подверженность воздействию стресса зависит от реакции на него организма каждого отдельного человека. На это можно возразить, что существует определенная генетическая предрасположенность, но исследования в области астмы, проведенные на идентичных близнецах, показали столь низкий уровень соответствия, что говорить об этом с уверенностью пока рано.
Можно также рассуждать о том, что личность классических типов А и Б при типе А предрасполагала бы к более серьезным последствиям, поскольку нестабильное поведение сопряжено с опасностью большей аллостатической нагрузки. Но и личность типа Б способна к «неадекватной реакции» по Мак Ивену. Все эти вопросы требуют дальнейшего изучения. Нельзя исключать и тот вариант, что само восприятие стресса (т.е., по сути, восприятие жизни) оказывает огромное влияние.
ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ, ПОМОГАЮЩИЕ ОПРЕДЕЛИТЬ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Мы уже упоминали о том, что индивидуальный ответ на ОАС и аллостатическая значимость стрессоров зависят от психоэмоционального фона человека и от его окружения. Правительство Новой Зеландии спонсировало изучение психосоциальных факторов, увеличивающих опасность перехода острых поясничных болей в хроническую стадию с ограничением или утратой трудоспособности и ухудшением качества жизни. Результаты этого исследования опубликованы в Интернете под названием «Направления оценки психосоциальных желтых флажков при острых болях в пояснице» (см. в списке литературы ссылку №26). То, что вы прочтете ниже, взято из этого документа, а именно из таблицы 2, называющейся «Клиническая оценка психосоциальных желтых флажков». Острыми считаются боли в пояснице, в том числе и с иррадиацией в нижнюю конечность, давностью до 3 месяцев, а хроническими - свыше 3 месяцев.
Авторы этого документа используют термин «желтые флажки» для обозначения психосоциальных факторов риска в противовес «красным флажкам», означающим физический риск.
Риск перехода болей в хронические существует при наличии: кластера из нескольких очень значимых факторов, группы из нескольких менее важных факторов, оказывающих кумулятивное действие.
Факторы риска обсуждаются в цитируемой работе по разделам, характеризующим отношение самого пациента к болям в спине и представление о них, его поведение, вопросы материальной компенсации, семейные и производственные факторы.
резкое преувеличение физической симптоматики, страх перед ней;
вера в то, что боль не поддается контролю;
пассивное отношение к реабилитации.
Поведениестремление к соблюдению покоя, излишне длительное пребывание на постельном режиме;
существенное ограничение повседневной активности;
нерегулярное выполнение рекомендованных гимнастических упражнений или уклонение от них;
избегание нормальной активности, постепенный отход от полноценной жизни;
резкое преувеличение интенсивности болей (свыше 10 баллов по визуальноаналоговой шкале);
чрезмерная зависимость от вспомогательных средств;
ухудшение качества сна с момента возникновения болей в спине;
злоупотребление алкоголем или чем-то другим в этом роде (возможно в качестве средства самолечения) с момента появления болей в спине;
Материальные факторы отсутствие финансовой заинтересованности в плане возвращения к труду;
задержки с финансовой компенсацией временной нетрудоспособности и расходов на лечение, юридическое оспаривание прав;
наличие сложностей с материальной компенсацией в связи с травмой или заболеванием в прошлом;
наличие в анамнезе длительного срока нетрудоспособности (например, свыше 12 недель) в связи с травмой или заболеванием;
наличие эпизода болей в спине в прошлом с временной утратой трудоспособности и юридическими притязаниями;
пережитый негативный опыт неэффективного лечения (отсутствие интереса к пациенту, неуважительное отношение).
Диагноз и лечение признание человека нетрудоспособным без попытки улучшить функцию;
наличие противоречивого диагноза и неадекватное объяснение болей в спине с отсутствием ясности ситуации;
язык диагноза, вызывающий ощущение катастрофы и паническое настроение (например, боязнь оказаться прикованным к инвалидной коляске);
драматизация ситуации медицинским персоналом, делающая пациента пассивно зависимым от лечения;
количество контактов с медиками за последний год, исключая данный эпизод болей в спине;
ожидание, что «тебя починят», т.е. расчет на то, что проблему устранят, как устраняют неполадку в машине;
неудовлетворенность лечением при предшествовавшем эпизоде болей в спине;
рекомендации воздержаться от работы.
Эмоции боязнь, что боль усилится с увеличением повседневной активности или возвращением к труду;
депрессия (особенно длительный эпизод плохого настроения), утрата чувства радости;
повышенная раздражительность;
стремление прислушиваться к собственным ощущениям, тенденция к их преувеличению (включение симпатической нервной системы);
ощущение стрессированности, неспособность к самоконтролю;
боязнь социализации, отсутствие интереса к социальному общению;
чувство собственной бесполезности и ненужности.
Семья чрезмерная забота (обычно из самых лучших побуждений) со стороны домашних, что усиливает страх навредить себе и делает представление о ситуации более катастрофическим;
стремление супруги/супруга предвосхитить все желания, включая взятие на себя выполнения обязанностей по дому;
неодобрительная социальная реакция супруги/супруга (стремление игнорировать, нескрываемое раздражение);
одобрение или неодобрение со стороны членов семьи желания вернуться к работе;
нежелание со стороны членов семьи обсуждать имеющиеся проблемы.
Работа принадлежность к профессиям тяжелого физического труда, особенно следующих видов: рыболовство, лесодобывающая промышленность; фермерство;
строительная промышленность, включая плотничество; больничные санитарки; водители грузовиков; рабочие;
прошлый профессиональный опыт, включая частую смену работы, стрессы на работе, неудовлетворенность ею, плохие отношения с коллегами и на
чальством, отсутствие профессионального интереса;
вера в то, что возвращение к труду может навредить, быть опасным;
отсутствие поддержки и понимания со стороны коллег и начальства;
низкий уровень образования, низкий социально-экономический статус;
работа, сопряженная с большими биомеханическими нагрузками, такими как поднятие тяжестей, перемещение тяжелых предметов, длительное сидение, длительное стояние, вождение большегрузного автотранспорта, вибрация, длительное пребывание в вынужденной позе;
негибкий график работы, не позволяющий необходимые перерывы;
работа в смену и в ненадлежащее время суток;
минимальный набор рабочих действий и их повторяемость с отсутствием удовлетворения;
отрицательное отношение руководства к эпизодам временной утраты трудоспособности в связи с болями в спине (стремление игнорировать такие эпизоды, карательное отношение к заболевшему и т.п.);
незаинтересованное отношение работодателя.
Автор далек от мысли, что вы все это заучите. Данный список приведен с целью дать вам общее представление о возможных психологических факторах, способствующих переходу острого состояния в хроническое. Приведенное здесь исследование касалось факторов, способствующих развитию хронических болей в спине, но вполне резонно предположить, что они же или подобные им факторы будут способствовать хронизации большинства мышечноскелетных проблем.
ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
Модель общего адаптационного синдрома и современные представления об аллостазе имеют непосредственное отношение к остеопатической практике. Ключевой стадией ОАС является стадия адаптации. В этот период организм демонстрирует признаки патофизиологических сдвигов, но еще без перехода в патологическое состояние. Ему приходится усиленно работать и расходовать собственные резервы. Можно привести аналогию с разрядившейся электрической батарейкой. Такой человек будет находиться в состоянии эмоциональной, физиологической и соматической фасилигации. Концепция тотального остеопатического поражения рассматривается в 9-й главе. Говоря упрощенно, это концепция суммации стрессоров. Каждый из стрессоров вне зависимости от его происхождения оказывает влияние на организм в целом, но мы подразделяем их в приложении к разуму, телу, духу или эмоциям, физиологии, соме. Большинство пациентов, лечащихся в остеопатических клиниках Европы, пребывают или в стадии тревоги, или в стадии адаптации, и, хотя они обращаются с жалобами на соматическую проблему, все другие системы у них также напряжены. Пристально изучив состояние их здоровья и их психосоциальную ситуацию, можно составить представление о стрессорах, воздействию которых они подвергаются. Это могут быть катаклизмы, сказывающиеся одновременно на нескольких людях или группах людей, личные неприятности (маленькие и большие), фоновые явления (груз повседневной жизни с кумулятивным аллостатическим влиянием). Важно также рассмотреть, как пациент справляется с ситуацией (оценить его индивидуальную противострессовую стратегию) и каковы его противострессовые ресурсы (ПСР). ПСР - это все факторы, имеющиеся в нашем распоряжении, которые позволяют справиться со стрессами жизни. Они включают ресурсы разных типов:
материальные, т.е. деньги и все, что можно на них купить (пищу, жилье и т.п.;
физические, т.е. силу, здоровье, привлекательность;
личностные, т.е. внутреннюю силу, основанную преимущественно на самоуважении;
информационные и образовательные;
культурные, т.е. ощущение принадлежности к сообществу или расе.
Многие из этих элементов взаимосвязаны.
На этой основе можно составить план лечения, адресованный данному пациенту и максимально возможному числе его стрессов. При необходимости порекомендуйте пациенту обратиться к другому специалисту, если тот больше подходит для разрешения каких-то аспектов имеющейся ситуации.
При попытке рассмотреть данный материал на лекции у будущих остеопатов может возникнуть ложное ощущение собственной исключительной значимости, всесилии, владения бесконечными запасами энергии. Безусловно, это далеко не так. При всем том, ко многим из этих элементов можно обращаться на самом базовом уровне с удивительно хорошим результатам. Давайте вкратце обсудим некоторые уровни, на которых мы можем помочь.
С финансовой точки зрения человек, нетрудоспособный из-за хронических болей в спине, утрачивает финансовую устойчивость и, будучи безработным, теряет и ощущение собственной значимости. Хроническая боль приводит к угнетению иммунной системы с повышенной подверженностью болезням. Высокий уровень кортизола вследствие гиперстимуляции ГГНО является этиологическим компонентом депрессивных расстройств. Устранение или уменьшение болей позволит таким пациентам вернуться к труду и снизить или исключить влияние всех вышеназванных факторов. Еще важнее вмешаться на той стадии, когда боль еще перешла из физиологической в хроническую. В этом случае всех описанных сложностей просто не будет. Вот почему необходимо уметь распознавать признаки и симптомы ОАС на грани перехода из адаптационной фазы в фазу истощения и, адресуясь множеству факторов, приведших пациента к этой грани, попытаться обратить процесс вспять. Психосоциальные факторы или «желтые флажки», позволяющие предвидеть риск перехода в хроническое состояние, были рассмотрены ранее. Селье составил длинный список физических характеристик, которые он считал возможными признаками фазы адаптации:
общая раздражительность, повышенная возбудимость или депрессия, усиленное сердцебиение, сухость в горле и во рту, импульсивное поведение, эмоциональная нестабильность слезливость, желание убежать и спрятаться от всех;
неспособность сконцентрироваться, не собранность мыслей и общая дезориентация;
повышенная утомляемость, невозможность ощутить радости жизни;
альтернирующая обеспокоенность, т.е.
какие-то непонятные страхи;
эмоциональное напряжение, настороженность, «взведенное» состояние;
дрожь, нервные тики;
тенденция к испугу;
нервный смех высокого тона;
заикание и другие нарушения речи, часто обусловленные стрессом;
бруксизм;
бессонница, часто из-за «взведенного» состояния;
гипермотильность или гиперкинезы; неспособность расслабиться, спокойно отдохнуть;
избыточная потливость в стрессовых ситуациях;
повышенная потребность в мочеиспускании;
диарея, расстройства пищеварения, неприятные ощущения в желудке, позывы к рвоте;
синдром раздраженного кишечника;
мигренеподобные атаки головной боли;
предменструальное напряжение или нерегулярные месячные;
боли в шее или пояснице;
сниженный или чрезмерный аппетит;
усиление тяги к курению;
увеличение приема прописанных врачом лекарств;
приверженность алкоголю и наркотикам;
ночные кошмары, невротическое поведение, психозы, подверженность травмам.
Распознавание не только физических признаков и симптомов, но и психосоциальных факторов риска насторожит остеопата на возможный переход в хроническое состояние.
Для остеопата очень важно уметь правильно общаться с пациентом, например с человеком избыточного веса. У таких людей часто снижена самооценка, и признание наличия у них ожирения или того, что имеющиеся проблемы связаны с ним, приведет к ее дальнейшему снижению. Термин «ожирение», вполне правильный с медицинской точки зрения, для обывателя может звучать оскорбительно, поэтому следует выбирать такие слова, которые будут оказывать меньшее влияние на пациента. Ожирение, действительно, способствует развитию ряда проблем со здоровьем, но при всем том остается лишь одним из многих этиологических факторов. Так почему же не коснуться сначала их, а сразу сводить все к ожирению? Это не означает, что нужно избегать говорить об ожирении, но следует быть конструктивным, а не деструктивным.
Образованные пациенты, хорошо выражающие свои мысли, способны быстрее понять, что с ними случилось, и получить необходимую информацию. Однако далеко не всем так везет. Состояние незнания того, что с тобой происходит и что с этим делать, является глубоко стрессирующим. Умение объяснить это пациенту понятным ему языком, дать ему рекомендации, обсудить с ним план лечения позволит больному избежать страха перед неизвестным.
Признание сочетанного характера проблем приведет к более быстрому и полноценному выздоровлению и, что еще более важно, предотвратит переход в фазу необратимого истощения.
ПСИХОНЕЙРОИММУНОЛОГИЯ
Научные исследования были направлены на то, чтобы понять физиологическую основу воздействия стресса на иммунную систему, поскольку неоднократно наблюдали, что стресс, особенно психоэмоциональный, влияет на состояние здоровья.
Эмпирически об этом феномене знали уже давно, но сложность человеческого организма и, превыше всего, разума затрудняли его полное понимание. Любой стресс сказывается на психологическом состоянии человека, а психологическое состояние, в свою очередь, влияет на функции организма.
В прошлом исследования были сосредоточены на иммунной системе, поскольку именно она в наибольшей степени отвечает за состояние здоровья. Было показано, что депрессия, одиночество, отсутствие чувства счастья, тревожность, недружелюбие оказывают угнетающее влияние на иммунную систему с возникновением таких нетяжелых заболеваний, как появление герпеса на губах.
Смерть супруга или развод оказывают неблагоприятное воздействие на иммунную систему с повышением склонности к заболеваниям и даже могут послужить причиной смерти. Однако проанализировать их влияние сложно, т.к. здесь может примешиваться влияние других факторов, таких как утрата аппетита, потребность в алкоголе, бессонница, оказывающих свое воздействие на иммунную систему.
Исследования последнего времени демонстрируют наличие более тесной взаимозависимости между психикой, нервной системой и иммунной системой, чем это считалось ранее. Они столь неразрывно переплетены, что их просто невозможно расчленить. За последние 20 лет преимущественно благодаря развитию высоких технологий и диагностической техники все большее внимание стали уделять нейрофизиологическим процессам в ЦНС. В ходе этого возникло новое направление научных исследований, получившее название психонейроиммунологии (ПНИ). Иногда этот термин подменяют термином «нейроиммуномодуляция», однако это несколько иное ответвление в той же области. Важнейшее значение в данной сфере исследований имеет факт признания того, что иммунная и нейроэндокринная системы соединены тесными двунаправленными связями и постоянно «ведут диалог» друг с другом, обеспечивая координированную защитную реакцию организма и поддержание гомеостаза. Прерывание этой связи генетическим, фармакологическим или хирургическим путем приводит к повышенной подверженности болезням.
Наличие «диалога» между иммунной и нейроэндокринной системами создает научную основу для понимания того, как эмоции могут повлиять на начало, течение и ремиссию заболевания. Физиологическая основа этого чрезвычайно сложна, но мы уже обсудили большинство участвующих в этом процессов.
УГЛУБЛЕННОЕ ИЗУЧЕНИЕ ПНИ
Начнем с повторения некоторых ключевых моментов, о которых уже шла речь.
Нейроэндокринноиммунная система описывается как серия сложно взаимосвязанных процессов, ведущих себя координированным образом. Между компонентами этой системы имеются двусторонние связи, реализуемые через рецепторный механизм с участием нейрорегуляторов, гормонов и иммунорегуляторов, воздействующих не только на свою «собственную» систему, но и на две другие. В центре всего этого находится гипоталамус с его многочисленными афферентными и эфферентными связями с другими отделами нервной системы.
Физиологические изменения, происходящие в ответ на вредоносные стимулы, передаются по ГГНО, СОН и СНО, о чем уже шла речь ранее.
Нисходящие автономные пути обеспечивают всю лимфоидную ткань и тем самым оказывают иммуномодулирующий эффект, как и некоторые гормоны, секретируемые нейроэндокринной системой.
Нервная система в ответ на вредоносный стимул секретирует нейротрансмиттеры типа соматостатина и субстанции Р, которые действуют как вазодилататоры и химические аттракторы для тканевых макрофагов и лимфоцитов, а также способствуют высвобождению цитокинов, таких как ИЛ-1 и ФНО, а они, в свою очередь, попадают в ЦНС и активируют ГГНО.
Ключом ко всему этому является гипоталамус.
Чтобы определить связь с эмоциями, необходимо в контексте вышесказанного вкратце остановиться на участках головного мозга, ответственных за них. Эмоции представлены лимбической системой головного мозга. В этом плане особенно важны структуры лимбического переднего мозга, миндалевидное тело и гиппокамп. Гипоталамус имеет прямые связи с системой лимбического переднего мозга- лимбического среднего мозга. Именно через эти связи эмоции могут воздействовать на гипоталамус и тем самым влиять на все элементы нейроэндокринноиммунной системы, о которых идет речь. Таким образом, эмоции или психологический стрессор могут через лимбическую систему- гипоталамус-ствол головного мозга привести в действие ГГНО и СОН с повышенным выброса кортизола, усилением симпатической активности и стимуляцией уже описанных физиологических изменений. См. рис. 7.5.
Однако на самом деле все еще сложнее. Пережитый опыт, принадлежность к определенной культуре, собственная стратегия противодействия стрессу и почти бесконечное число характеристик личности на осознанном и неосознанном уровнях повлияют на систему, представленную лимбическим отделом, гипоталамусом и стволом головного мозга. Возьмем для примера человека, у которого было эмоционально травмирующее детство. Такой человек сохранит бдительность и готовность к бегству. Это может привести к усилению неосознанного эмоционального ответа на стрессор, что, в свою очередь, спровоцирует повышенный физиологический ответ на стресс и ускоренную продукцию иммуноподавляющих нейропептидов и гормонов с уклончивым поведением. Для исходно «позитивного» эмоционального состояния будет характерна противоположная реакция на стрессор.
Мелзак и Валл, анализируя восприятие боли, описывают сложное взаимодействие психосоциальных концепций, которые могут повлиять на интерпретацию вредоносного стимула. Они отмечают, что толерантность к боли зависит в числе прочего от ее понимания в свете культурных традиций. Представители некоторых культур и этнических группировок демонстрируют стоическое отношение к боли, другие же менее толерантны к ней и более открыто выказывают свои эмоции. Кроме того, качество и интенсивность боли определяются и рядом других факторов, таких как предшествующий опыт человека, уровень тревожности, степенью фокусировки на боли.
Сказанное иллюстрирует сложность физиологических процессов, лежащих в основе процессов ПНИ, и безграничный диапазон психосоциальных факторов, оказывающих модулирующее воздействие. Попытка синтезировать все это представляла бы для остеопата непосильную задачу. Можно легко утонуть в море современных исследований; гораздо важнее не потерять из вида основополагающие концепции о важности уметь правильно общаться с пациентом, о взаимосвязи структуры и функции и принцип “vis medicatrix naturae”.
Таким путем можно адресоваться части компонентов этой сложной системы и относиться к научному знанию как к источнику информации вместо того, чтобы быть под его диктатом.
ФИЗИЧЕСКОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ЭМОЦИЙ В ЧЕЛОВЕЧЕСКОМ ТЕЛЕ
До сих пор, говоря о психоэмоциональном факторе нездоровья, мы, в основном, рассматривали физиологические процессы. В данном разделе мы коснемся организма в целом, а именно опишем физические проявления эмоций в теле.
Все мы обладаем природным умением распознавать эмоциональное состояние других людей. На лице человека можно увидеть злость, страх, печаль, любовь, ненависть, т.е. практически все эмоции. Эмоции проявляются не только на лице, но и в теле. Некоторые из них очевидны. Возьмем для примера гордую осанку счастливого, уверенного в себе человека в противовес осанке человека с опущенной головой, согбенными плечами, пребывающего в депрессии. Есть более тонкие и более сложные эмоции, которые не столь легко читаются. Каждый из нас может распознать многие из этих паттернов, но парадокс состоит в том, что многие остеопаты в тот момент, когда они входят в свой кабинет, как бы утрачивают это чрезвычайно полезное умение. Хорошо проведенный осмотр дает несметное количество информации. То, как пациент стоит и ходит, предоставляет детализированную историю его физической и эмоциональной жизни.
Форма тела и его движения рассказывают одновременно три истории. связанных с воздействием силы гравитации:
историю эволюции человечества, отражающую те миллионы лет, когда наши предки приспосабливались к жизни в гравитационном поле;
более короткую историю перенесенных травм и адаптаций на протяжении жизни;
историю своего эмоционального состояния, включая последствия самых свежих эмоциональных переживаний.
Мышечная система идентична нашему эго в самом широком смысле этого слова. То, как мы пользуемся нашими мышцами, наша поза, походка, жесты - все это во многом свидетельствует о гендерной принадлежности, принадлежности к социальному классу, расе, культуре, о стиле жизни и истории развития. В наших мышцах заключены навыки, привычки, отражение эмоций, приобретенные нами защитные приемы. В процессе обучения мы обретаем общие для всех умения (самостоятельно есть, ходить) и собственные умения (ткать, плотничать, жонглировать, водить машину), навыки выстраивать отношения с другими (защищаться, выказывать уважение), а также несем в себе паттерны, обусловленные травмами, в том числе родовой травмой.
ПАТТЕРНЫ ПОСТУРАЛЬНЫХ НАСЛОЕНИЙ, РЕГИОНАЛЬНЫХ НАПРЯЖЕНИЙ, ОПИСАННЫЕ ФИЛИППОМ ЛАТЕЕМ
Остеопат Филипп Латей посвятил много лет изучению сенсорных функций мышц и взаимоотношениям между эмоциями и паттернами постуральных наслоений и региональных напряжений, наблюдаемых в различных слоях тела. Вот некоторые выдержки из его работы, опубликованной в “Journal of Bodywork and Movement Therapies”.11'33
Он описал 4 слоя позы (постуры) - это внешний облик, расслабленная поза, резидуальная поза и внутренняя трубка.
Внешний облик
Это социальная поза; ее человек использует, когда знает, что за ним наблюдают. Тело держится в открыто «правильном» положении напряженными крупными поверхностными мышцами. Такая поза указывает на то, что человек представляет из себя социально. По мере наступления комфорта тот же индивид переходит к другой позе - расслабленной.
Расслабленная поза
Это более привычная поза, отражающая «взаимоотношения» человека с силой гравитации. Она поддерживается ключевыми позными мышцами, включая подколенную, мышцу, напрягающую широкую фасция бедра, аддукторы и глубокие наружные ротаторы бедра, заднюю нижнюю и верхнюю зубчатые мышцы, подзатылочные мышцы, грудино-ключично-сосцевидную, височную и крыловидную мышцы. Третья (резидуальная) поза проявляется тогда, когда человек ложится отдыхать.
Резидуальная поза
Это паттерн резидуального (остаточного) тонуса активности, оставшийся после сведения до минимума последствий социального взаимодействия и влияния силы гравитации. Некоторые из позных мышц могут оставаться в состоянии гипертонуса, особенно глубокие разгибатели туловища. Это фоновый тонус или фоновая активность, которая присутствует во всех мышцах; это состояние мышечного покоя, поддерживаемое непроизвольным контролем высших центров. Латей считает, что оно ближе к непроизвольным процессам в теле, чем это ожидают от скелетной мышцы, и поэтому чрезвычайно значимо в психофизическом контексте. Тканям здорового человека должно быть присуще более или менее ритмичное движение, на котором могут сказаться и тем самым проявиться различные эмоции или физические состояния. В состоянии хронического истощения или болезни эти движения становятся слабыми, вялыми. В зонах максимального физического или эмоционального шока ткани могут казаться статичными, безжизненными, жесткими, напоминающими струны или «немыми».
Это во многом сходно с психодинамической концепцией и с ее относительно недавними интерпретациями, как, например, теория «мышечной брони» Рейха или теория подавления, угнетения эмоций.
Внутренняя трубка
Эта трубка представлена, в основном, непроизвольными гладкими висцеральными и васкулярными мышцами. В ее центре находится желудочно-кишечная система в сочетании с респираторной системой. Она тесно связана с эмоциональными процессами, и здесь Латей помещает чувства, связанные с генерацией и восприятием телесных и мозговых эмоций, пониманием глубокого значения и настроением.
Для описания эффектов, которые могут возникать в этих мышцах, он использует аналогию со сжатым кулаком.
Сжатый кулак означает сворачивание открытого взаимодействия; это может быть ярость, страх, пренебрежение или защитная реакция; это может быть отстранение, отторжение, если случилось что-то ужасное.
В кулак можно заключить нечто драгоценное. Кулак может просто выражать упорство, решимость, затишье перед бурей.
Если расправить такой участок в теле, то после начальной стадии слабости, уязвимости, боли, неустойчивости произойдет физиологическое расслабление; появятся тепло, дыхание и непроизвольные движения."
Латей описывает три основных зоны тела, где фокусируется напряжение, - это (1) тазовый пояс, (2) нижние ребра и верхняя часть живота и (3) голова, шея и плечевой пояс. Если говорить о напряжениях в теле, то в этом контексте можно использовать образ нижнего, среднего и верхнего кулака соответственно. Сжимание каждого из этих кулаков в ответ на перечисленные выше эмоции повлечет за собой серию изменений, могущих вызвать мышечно- скелетную и/или системную дисфункцию.
Напряженность нижнего кулака может привести к проблемам со стороны поясничного отдела позвоночника, таза и нижних конечностей, создавая механический дисбаланс и вызывая мышечно-скелетную боль. Нарушение контроля тазовых мышц и промежности сначала вызывает повышенную реакцию, а затем снижение реактивности. Хроническое состояние приводит к стазу, воспалению или застою в кишечнике, мочевом пузыре, половых органах с бесчисленными клиническими последствиями.
Средний кулак оказывает влияние на дыхательные мышцы. Эта зона важна в плане выражения (или подавления) эмоций - смеха, плача, вздохов. Хроническое сокращение среднего кулака приводит к компрессии грудопоясничного отдела позвоночника и, возможно, играет роль в этиологии юношеского остеохондроза. С механической точки зрения это важная область, нарушения в которой приведут к многочисленным последствиям со стороны мышечно-скелетной системы. На висцеральном уровне можно говорить о расстройствах дыхания с возможным переходом в астму, рецидивирующих инфекциях дыхательной системы, проблемах с пищеварением типа желудочного рефлюкса, язв, диафрагмальных грыж.
Верхний кулак связан с восприятием внешнего мира и реакцией на него. Напряжение мышц верхнего кулака может способствовать появлению головных болей напряжения или мигренеподобного типа, проблем с височно-нижнечелюстным суставам, возникновению синуситов, ЛОР болезней.
Таков очень короткий обзор основных концепций Латея. Им создан широкий подход, включающий этиологические, диагностические и терапевтические аспекты, основанные на взаимодействии разума и тела. В рамках данной книги нет возможности отдать полную дань его вкладу. Интересующиеся могут обратиться к работам Латея, приведенным в списке дополнительной рекомендуемой литературы в конце этой главы.
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
Еще один психоэмоциональный подход к телу в целом, получивший особый резонанс среди многих остеопатов, был предложен Стэнли Келманом под названием «эмоциональная анатомия». Одно из самых больших его достоинств состоит в том, что книга под тем же названием очень зримо раскрывает концепцию. Возможно, благодаря этому клиническая суть подхода становится более ясной. Это преимущество будет здесь до некоторой степени утрачено, и, тем не менее, вкратце рассмотрим эту концепцию.
Как и в рамках психодинамической модели, в представлении Келмана тело делится на три слоя:
наружный слой образован нервной системой и кожей, он отвечает за взаимодействие с внешним миром;
средний слой включает мышцы, кости и соединительную ткань;
внутренний слой состоит из внутренних органов, реализующих функцию пищеварения, ассимиляции, дыхания и распределения.
(Биодинамические эквиваленты этой классификации - кожное эго, двигательное эго и канал «оно» соответственно).
Кроме того, Келман подразделяет тело на три отдела или компартмента: голова, грудь, живот. Для поддержания здоровья необходимо равновесие между слоями и компартментами тела, а также хороший жидкостный обмен.
На эту гармонию, а соответственно и на позу влияет стресс. В зависимости от интенсивности, продолжительности и частоты стрессов тело претерпевает ряд постуральных изменений. Сначала эти изменения накапливаются, распространяются с переходом от позы застывшей настороженности к позе собранности и, наконец, к позе, отражающей готовность убежать. На смену этому приходят следующие три позы: человек как бы уменьшается, становится ниже ростом, его поза фиксируется. Это отражает застывшее состояние как форму ответа на стресс. Поза проходит через серию изменений в виде мышечной защиты (сокращения), отхода от сопротивления, покорности и, наконец, поражения.
Со временем ткани утолщаются, компартменты сдвигаются, жидкостный обмен нарушается. Келман описывает конечный результат в виде 4 типов изменений:
ригидность и контроль,
плотность и пристыженность,
набухание и управляемость,
коллапс и покорность.
Каждый из этих типов может иметь свои физические, социальные и психологические последствия.
Келман считает, что реципрокная взаимосвязь между эмоциональным состоянием и физическим благополучием позволяет обратить процессы вспять, «выпрямить» физическое внутреннее «я». Для этого требуются техники правильного дыхания, адекватная диета и «жизнь по разуму». Можно проследить отчетливые параллели между этой моделью и многими остеопатическими принципами.
НЕКОТОРЫЕ ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ ЭМПИРИЧЕСКИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВЗАИМОСВЯЗИ РАЗУМА И ТЕЛА
Многие остеопатические концепции молчаливо принимаются и признаются. К ним принадлежит концепция эмоционального релиза. Упрощенно говоря, это применение остеопатической техники с адресным намерением разрешить стрессовые паттерны, имеющиеся в теле. Разрешение этих паттернов нередко сопровождается какой-то формой эмоционального релиза от плача или смеха до полного возвращения памятью ко всем подробностям ситуации, вызвавшей паттерн.
Как уже говорилось ранее, модель центральных нервных путей как система «жесткой разводки» сейчас подвергается сомнению.
Память - феномен сложный. Хотя мы еще полностью не представляем себе сути этого феномена, возможно, что сенсорная информация поступает к высшим центрам «в связке», и, несмотря на тот факт, что различные типы информации направляются в различные отделы коры головного мозга для интерпретации, информация каким- то путем все же остается объединенной. Большинство из вас, вероятно, испытали на себе такой феномен, когда легкий запах чего-то заставил вас вдруг вспомнить о каком-то времени, месте или ситуации. Память хранит полноту картины; наряду с обонятельным компонентом она часто включает зрительный образ, звук, произнесенные слова и сопутствующие эмоции.
Исходя из сказанного, резонно предположить, что физическая или эмоциональная травма может обусловить соматические изменения в теле, в его нейромышечно- скелетной и висцеральной системах, и эти изменения будут «увязаны» со зрительными, слуховыми, обонятельными и эмоциональными ощущениями. В соответствии с описанным примером стимуляция какой- то части «связки» воспроизведет в памяти всю картину.
Дисфункция может возникнуть под действием чисто эмоционального стимула, без физической травмы. Соматические паттерны появляются чаще в определенных (предпочтительных) участках тела. Фулфорд считал, что шок кроется в диафрагме и в солнечном сплетении. Несложно поверить в то, что диафрагма является именно той структурой, где могут «зафиксироваться» эмоции; достаточно припомнить пережитый испуг и сокращение диафрагмы при этом. Другие участки тела, где наиболее часто сохраняется память об эмоциях, включают верхние волокна трапециевидной мышцы, жевательные мышцы и тазовое дно. В целом же это зависит от причинной природы стресса, т.к. в принципе любая часть мышцы может нести в себе эмоциональный заряд.
Эмоции влияют и на внутренние органы. Здесь физические ощущения не столь очевидны, как в приведенном выше примере, но большинству из вас приходилось испытывать на себе реакцию внутренних органов на эмоции. Многие согласятся с тем, что в ответ на такие эмоции, как потеря чего-то или ревность, «кишки завязываются в узел», а смерть близкого человека вызывает чувство внутренней пустоты. Это острые проявления эмоций, ощущаемых на уровне глубоких висцеральных структур (внутренняя трубка Латея, внутренний слой Келмана, канал «оно» в биодинамике). Хронические эмоциональные расстройства сопровождаются тем же эффектом, причем не обязательно ощущаемым на осознанном уровне. Эмпирический остеопатический опыт говорит о возможном наличии эмоциональных реакций в зоне пупка, печени, желчного пузыря, легких и матки.
Фасция в целом, по-видимому, способна хранить память как о физических, так и об эмоциональных аспектах травмы, и мы их лечим как фасциальные паттерны.
Наряду с неврологическим объяснением эмоционального заряда, хранящегося в определенных участках тела, есть и другие концепции, берущие истоки в смешении восточной медицины и энергетических концепций. Грудина, четвертый грудной позвонок и сердечное сплетение часто рассматриваются как эмоциональные центры, возможно, потому, что они связаны с чакрой сердца, находящейся здесь же. Другим примером может служить связь дисфункции плечевого пояса с конфликтами в семье или на работе.
Каков бы ни был инициирующий механизм, практика показывает, что при работе на этих зонах часто случаются эмоциональные релизы. Признание этого факта позволит вам понять тесное взаимодействие между разумом и телом, и вы будете готовы к возникновению эмоционального релиза при лечении пациентов с эмоциональным паттерном или шоком. Это даст вам возможность правильно планировать сроки такого релиза, поскольку лучше отсрочить его, если пациент не готов к этому, не имеет достаточно энергии, чтобы выдержать релиз, или стоит на пороге важного события и у него не будет в запасе нужного времени, чтобы справиться с последствиями релиза.
Кроме того, вы не будете без нужды травмировать пораженную зону прямым воздействием, если предпочтительней здесь прибегнуть к непрямому подходу.
С диагностической точки зрения считается, что можно пальпаторно дифференцировать воздействие на ткани эмоционального шока и физической травмы. В этом случае нужно осторожно поинтересоваться у пациента о предшествовавших травматических эпизодах. Многие считают, что объединение эмоций с их физическими проявлениями в теле до воздействия на соматический компонент позволяет более полно разрешить проблему.
Нам как остеопатам не нужно знать все подробности психологического воздействия, достаточно того, что сам пациент признает его наличие. Пациент решит нужно или не нужно обсуждать его с вами, и вы тоже вправе поставить определенные границы. Однако необходимо высказать следующее предостережение. Большинство остеопатов не являются психологами, и существуют такие ситуации, в которых направление пациента к специалисту в этой области будет предпочтительным выходом и для него, и для вас.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В данной главы стремились доказать справедливость концепции о неразрывной связи разума и тела. Она является дополнением к тому, что говорилось ранее о биотипах, особенно касательно работ Шелдона и Кречмера. Эти модели пытались рассмотреть потенциальные возможности и склонности человека как с соматической, так и с эмоциональной точки зрения. Они анализировали морфологию тела в целом, а не его ответ на какие-то частные события. Потенциальные возможности в дальнейшем видоизменяются в зависимости от окружающей среды и жизненных ситуаций, что и создает уникальное сочетание разума и тела.
Здесь мы обсудили последствия подобных видоизменений под действием внешних влияний и обратились к некоторым концепциям прошлого века, раскрывающим данную тему. Нас особенно интересовали механизмы формирования рассмотренных взаимосвязей, а не вопросы лечения, поскольку главная задача этой книги состоит в том, чтобы дать читателю скорее концептуальные представления, чем практические знания. Связь между концепциями и их практическим приложением - это то, что вы будете вырабатывать в процессе клинической практики под руководством преподавателей.
Теоретический материал размещен в соответствии с хронологией. Однако тот факт, что один подход предшествовал другому ни в коей мере не означает, что он к тому времени устарел. Многие концептуальные модели сохраняют свою актуальность с переходом на новые уровни понимания. В медицинской практике в самом широком смысле этого слова почти нет абсолютных правил, и в наибольшей степени это относится к сфере психики. В настоящее время существует огромное количество лечебных психологических методик, применяемых с большим или меньшим успехом. Автор видел свою задачу в том, чтобы «поскрести» поверхность основных из них в надежде на то, что какой-нибудь из них заинтересует читателя как с человеческих, так и с практических позиций и позволит получить некоторое представление о психоэмоциональном подходе в целом.
Автор (Джон Парсонс) считает, что самое важное, что читатель может извлечь из этой главы, - это понять, как важно научиться слушать. «Слушать» означает не просто слышать слова и в ответ на них высказать предположение о том, как можно разрешить проблему, а слушать с намерением понять. Вы должны уметь создавать такую атмосферу, в которой пациенту будет комфортно высказать все, что он хотел выразить, и через это использовать собственные ассоциации и найти собственные ответы. Если при этом у него возникают какие-то трудности, то вместо того, чтобы подсказывать, что ему следует делать, задайте такой вопрос, который вновь настроит пациента на размышления.
Один из наиболее благодарных аспектов нашей работы состоит, пожалуй, в том, чтобы с помощью этих знаний помочь пациенту самому выйти на путь решения эмоциональных и физических проблем.