Проблема хлыстовой травмы

Статьи

Проблема хлыстовой травмы

  • Автор темы alekszen
  • Дата начала
  • Просмотры 2,090
  • Ответы 0

alekszen

Зенин Алексей
Команда форума
Проблема хлыстовой травмы в последние годы находится в центре внимания врачей и страховых компаний. Это объясняется тем фактом, что ее основной причиной является автодорожная травма. С хлыстовой травмой часто сопряжены притязания на денежные компенсации, что может привести к преувеличению тяжести симптомов некоторыми пострадавшими. В 1990 г. Автомобильная страховая компания Квебека организовала Комитет из врачей, ученых и эпидемиологов с целью изучения литературы и выработки рекомендаций по профилактике и лечению хлыстовых травм. Этот Квебекский комитет по выработке рекомендаций, как его сейчас называют, стал, вероятно, наиболее авторитетным по вопросам хлыстовой травмы и связанных с ней расстройств. Он в содружестве с многочисленными всемирно известными экспертами участвует в проведении каждые два года международных конгрессов по хлыстовой травме, что способствует более углубленному пониманию этой противоречивой проблемы. В 1995 г. Квебекский комитет предложил следующее определение хлыстовой травмы:

Хлыстовая травма представляет собой механизм передачи на шею энергии, обусловленной резким сбросом скорости. Она может быть вызвана ударом сзади или сбоку при столкновении транспортных средств, а также являться следствием ныряния или других несчастных случаев. Оказываемое воздействие может заключаться в костных или мягкотканных повреждениях (хлыстовые травмы), что, в свою очередь, может приводить к целому ряду клинических проявлений (расстройства, связанные с хлыстовой травмой).

Термин «хлыстовая» достаточно хорошо описывает события, происходящие при этом типе травмы. Он создает образ сравнительно мобильной шеи и головы, которые быстро перемещаются кзади и кпереди по отношению к сравнительно неподвижному, инертному туловищу. Этот «удар хлыстом» может создать широкий круг как краткосрочных, так и долгосрочных проблем. Самой частой причиной хлыстовой травмы является автодорожная травма. Наиболее распространенным типом происшествия, создающим это повреждение, является ситуация, в которой стоящая на месте машина получает удар сзади. Сидящие в ней люди получают хлыстовую травму вследствие ускорения, а те, что находятся в машине, нанесшей удар, страдают от резкого торможения. Эти два типа хлыстовой травмы могут представлять разные проблемы в зависимости от поврежденных тканей. Хлыстовая травма может быть также следствием лобового удара или удара сбоку. Чтобы еще более усложнить ситуацию, скажем, что, стараясь избежать столкновения, можно получить удар по касательной, что опять-таки повлечет за собой другую симптоматологию.

Тело и особенно мышцы шеи оказываются не в состоянии выдержать резкое ускорение или торможение, что и приводит к травме. Возможно повреждение различных тканей (см. табл. 31.1).


Таблица 31.1. Типы тканей и их возможные повреждения, сопровождающие хлыстовую травму
Тип ткани​
Возможные повреждения​
Мышца​
Передние мышцы шеи Лестничные мышцы Задние мышцы шеи​
Связка​
Передняя продольная связка Задняя продольная связка Межпозвонковые связки Зигапофизарные связки​
Сустав​
Повреждение зигапофизарного сустава или перелом
Грыжа межпозвонкового диска​
Нерв​
Корешок шейного нерва Симпатическая цепь Плечевое сплетение​
Прочие​
Повреждение пищевода, трахеи или гортани Загортанная гематома Ишемия позвоночной артерии Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава
Синдром грудной апертуры Сотрясение
Травма головного мозга​

Естественно, что процесс заживления зависит от пострадавших тканей. Исследования на животных показали, что заживление мышечно-связочной ткани начинается со стадии острого воспаления, длящейся до 72 часов, за ней следует период репарации и регенерации, который может длиться от 3 дней до 6 месяцев, а затем период созревания и ремоделирования продолжительностью до года. Такие большие сроки вызывают скептицизм со стороны страховых компаний. Они считают, что некоторые пациенты занимаются симуляцией, чтобы получить более высокую компенсацию.

Типичная картина хлыстовой травмы включает боль в шее и ограничение движений, что обычно сочетается с головными болями и болью в грудном отделе позвоночника, а также может сопровождаться другими проявлениями типа головокружений, шума в ушах, нечеткости предметов перед глазами и многочисленными психологическими реакциями, такими как злость, депрессия, раздражительность, отсутствие концентрации, нервозность, тревожность.
Как правило, симптоматика сразу же после травмы отсутствует, что также является поводом для скептицизма. Пациент после аварии приходит домой или на работу, и вдруг за несколько часов возникают симптомы. В целом по мере формирования клинической картины в течение нескольких дней симптоматика усугубляется. Эта отсрочка, за которой следует интенсификация клинических проявлений, вероятно, связана со временем, требующимся для возникновения отека и кровоизлияния в травмированные мягкотканые структуры. Изменения, возникшие в мягкотканых структурах, приводят к ограничению подвижности и болям, что столь характерно для синдрома острой хлыстовой травмы. У пациента, доставленного в больницу после автодорожной аварии, может присутствовать некоторая симптоматика, но рентгенологическая картина будет нормальной и соответствовать возрасту и т.п. Однако рентгенологическое исследование часто проводится лишь с тем, чтобы исключить костные повреждения, такие как переломы и подвывихи.

Ранее стандартный медицинский подход к лечению хлыстовой травмы заключался в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и иммобилизации шеи мягким воротником до стихания болей. Такой тактики до сих пор придерживаются многие отделения неотложной помощи. Эффективность обеих форм лечения весьма сомнительна, если исходить из истинной его цели, которая должна стоять в возвращении к норме. Возвращение к норме означает не уменьшение или устранение боли, а восстановление нормальной функции. Слишком длительное ношение иммобилизирующего воротника может привести к атрофии бездеятельности с укорочением и утолщением мягких тканей шеи. Хотя НПВП, без сомнения, оказывают положительное воздействие в острой стадии, их более длительное применение сопряжено с потенциальными рисками и побочными эффектами. Они полезней в отношении контроля болевого синдрома, чем в плане противовоспалительного действия. По данным недавно проведенного исследования, посвященного первичной оценке пострадавших с хлыстовой травмой, после исключения основного повреждения следует иметь в виду четыре основных компонента, касающихся лечения:

разъяснение пациенту дальнейшего предполагаемого течения процесса, чтобы успокоить его,

отказ от использования мягкого воротника,

назначение НПВП,

ранняя мобилизация.

Наличие четвертого пункта в этом списке указывает на то, как изменились взгляды. Как и при ведении пациентов с болями в пояснице, намечается тенденция к более ранней мобилизации с отказом от покоя и иммобилизации.

При ударе по стоящей автомашине сзади тело ее водителя совершает сложное движение, которое можно подразделить на две простых и отчетливых фазы. Первая состоит в форсированной экстензии позвоночника, особенно шейного и верхнегрудного отделов. За этим следует форсированная флексия опять-таки преимущественно шейного и грудного отделов. Структуры, подверженные риску повреждения, также можно разделить на две отчетливые группы. В фазу экстензии передние структуры подвергаются быстрому растяжению, а задние могут пострадать от компрессионной травмы. Это может привести к разрыву мягких тканей спереди, а именно мышц, и к отрыву связок, а сзади под влиянием компрессии могут пострадать дугоотросчатые суставы даже с риском перелома. В экстремальных случаях может произойти перелом остистых отростков. Фаза флексии сопряжена с противоположными травмирующими силами, в это время возможны компрессия передних структур и растяжение задних. Хотя и редко, но могут встречаться такие осложнения, как образование грыжи межпозвонкового диска, компрессия и даже перелом передней части тела позвонка. Эти риски возрастают при высокой скорости, а предрасполагающими факторами являются преклонный возраст, остеопороз и дегенеративные изменения. Растяжение задних структур в фазу флексии сопряжено с опасностью разрыва и отрыва мягких тканей.

До обязательного введения подголовников ограничивающими факторами в фазу экстензии являлись контакт между задними костными структурами и сокращение передних мышц, а в фазу флексии - контакт нижней челюсти с грудиной. С введением надувных подушек безопасности величина флексии существенно уменьшается.

Не исключена опасность повреждения мозговой ткани. Инерция головного мозга в жидкой среде черепной полости приводит к тому, что его перемещение отличается от окружающей структуры. В фазу экстензии, когда голова перемещается кзади, теоретически такое же движение должен совершать и головной мозг, но скорость его перемещения медленнее, вследствие чего возможен его удар о передние структуры черепной коробки. Понятно, что в фазу флексии происходит обратное с контактом головного мозга с задними структурами черепа. Однако результаты исследований, посвященных оценке головного мозга при хлыстовой травме, отнюдь не однозначны. Данные ЭЭГ свидетельствуют о широком разбросе показателей частоты травмы головного мозга от 4% до 46%. Высказывались предположения о том, что нейрофизиологическая оценка могла бы быть более надежной, но в те исследования обычно не были рандомизированными." Четкое представление не может быть достигнуто до тех пор, пока не будет проведено контролируемое проспективное исследование.

ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

При хлыстовой травме вдвое возрастает важность детального и точного сбора анамнеза. Если остеопату придется участвовать в судебном разбирательстве страхового случая, плохая медицинская документация никому не поможет. Мы отнюдь не хотим сказать, что детальные записи необходимы только на этот случай. В истории болезни должна содержаться максимально полная информация о происшествии. Ожидаемо ли было столкновение или удар произошел совершенно внезапно? Смотрел ли пострадавший в зеркало заднего вида? В последнем случае ротационный компонент травмы будет разным в машинах с левым и правым рулем, так же как и влияние ремня безопасности. Стояла ли нога водителя на тормозе? Кем был пострадавший - водителем или пассажиром? Следует учитывать тот факт, что водитель в отличие от пассажира, скорее всего, держал руки на руле. Это обстоятельство с учетом положения плечевого пояса может существенно повлиять на паттерн полученной травмы. Вся это информация (плюс многое другое, о чем здесь не упоминалось) при остеопатическом анализе подлежит интеграции и интерпретации. Подтверждают ли ее пальпаторные данные? В конечном итоге лечебный подход будет зависеть от пальпаторных навыков остеопата.

При том, что все остеопаты единодушно считают, что лечение должно адресоваться пациенту в целом, лечебные подходы все же будут различными. Специфическая регулирующая техника с момента ее введения в остеопатический «арсенал» длительное время рассматривалась ее приверженцами как наилучший вариант разрешения травматических компонентов хлыстовой травмы, но не все этот подход принимают. Барраль сомневается в том, что одной манипуляцией можно решить все проблемы. Он рассматривает хлыстовую травму как «наслоение суставных, нейромышечных, фасциальных и жидкостных расстройств, которые связаны между собой, как русские матрешки, находящиеся одна в другой». Он полагает, что «конечной целью лечения должно быть восстановление краниосакральной гармонии».

Недостаток медицинского лечения хлыстовой травмы (или других повреждений подобного типа) состоит в симптоматическом подходе. В отличие от этого остеопаты лечат человека в целом. Тиселл и Шапироб прекрасно суммируют все это в книге «Клиническая анатомия и лечение болей в шейном отделе позвоночника» (Clinical Anatomy and Management of Cervical Spine Pain) в главе, посвященной хлыстовой травме. Под подзаголовком «направления на будущее» они пишут:

...лечение, сфокусированное на пациенте, так называемое искусство медицины, которая фокусируется на человеке, а не только на травме. Такой подход обращается к физическому, психологическому, социальному и духовному аспектам и рассматривает человека как большее, чем сумма отдельных частей.

Если таковы рекомендации на будущее и если существуют клиницисты и операторы, способные внимать им, то им следует обратиться к любому остеопатическому тексту, поскольку такой подход используется в остеопатии с самого первого дня! Стилл в предвидении будущего (мы об этом неоднократно писали в данной книге) рекомендовал обращаться к пациенту в целом и рассматривать его проблему в рамках целого. С учетом этого хлыстовая травма перестает быть проблемой шейного отдела позвоночника и становится проблемой всего тела.

01chl.jpg
 
Сверху