Остеопатический прием

Статьи

Остеопатический прием

alekszen

Зенин Алексей
Команда форума
Опыт авторов, накопленный за годы обучения в остеопатической школе, клинической практики и преподавания, свидетельствует о том, что диагностика, планирование лечения и его осуществление сугубо индивидуальны! Приходится принимать в расчет многие аспекты, касающиеся как остеопата, так и пациента: например, влияние окружающих и психосоциальных факторов на пациентов и их жалобы; возможности остеопата, его остеопатические и философские предпочтения; дилемма между желанием провести остеопатическое лечение в истинно холистическом смысле при том, что пациент рассчитывает только на быстрое снятие симптомов. С учетом всего этого приходится балансировать между теорией и практикой. Подобные дилеммы встают перед остеопатом практически каждый день, поэтому предлагаемое здесь введение в планирование лечения позволит в какой-то мере уменьшить страхи, которые будет испытывать начинающий остеопат, продумывая план лечения и приспосабливая его к практическим нуждам.

КОНСУЛЬТАЦИЯ

Первый контакт между пациентом и остеопатом устанавливается обычно на первичном приеме, хотя иногда пациенты предварительно рассказывают о своих проблемах по телефону. При первом контакте, в каком бы виде он не состоялся, обе стороны составляют предварительное представление друг о друге. Паулюс пишет: «осознанно принятое решение стать пациентом говорит не о том, что человек сдался, а о честном признании непрерывности связи между членами человеческого сообщества». Об этом надлежит помнить всем остеопатам; наша роль состоит в том, чтобы поддержать пациента и заложенные в нем механизмы самоисцеления, а не навязывать себя. Важной составляющей процесса лечения является поддержка пациента; он должен быть уверен в том, что обратился к тому, кто постарается разрешить его проблемы. Соответственно «прием», оказываемый пациенту остеопатом, должен быть профессиональным, внимательным и эффективным. Это относится абсолютно ко всему: к приемной, регистраторам, кабинетам - вплоть до манеры остеопата. Чистое, аккуратное помещение с подходящими журналами в приемной, продуманным оформлением и необходимыми удобствами позволит пациенту расслабиться, внушит ему уверенность. Казенное, захламленное, неубранное помещение говорит само за себя. Каким бы умелым ни был остеопат, первоначальное впечатление снизит доверие к нему пациента и может повлиять на исход лечения.

Необходимо учитывать индивидуальные потребности пациентов, среди которых будут пожилые люди, дети, инвалиды, беременные женщины и т.п.

Первое знакомство пациента и остеопата - ключевой момент в процессе понимания больного и его нужд, в установлении благоприятных для лечения взаимоотношений, которые будут развиваться дальше в ходе обследования и лечения. Может, это звучит слишком просто, но, если вы будете помнить, что, прежде всего, вы человек, а потом уж - остеопат, то тогда вам на помощь придут присущие каждому из нас в большей или меньшей степени способности, позволяющие оценивать эмоциональное состояние других, видеть таящиеся в другом человеке злость, страх, печаль, любовь, ненависть, т.е. по существу все эмоции, читать это в их глазах, лицах и телах, а также «чувствовать» их энергию. Таким путем вы получите субъективное представление о состоянии пациента.
Интересно поразмышлять над тем, что это, по сути, обоюдный процесс. Не только вы оцениваете пациента, но и он оценивает вас, тем самым между этими двумя индивидами возникает пока еще неосознанная взаимосвязь, на основе которой будет формироваться будущее взаимодействие.

Следует помнить, что остеопаты находятся на первой линии медицинской помощи, поэтому наряду с «остеопатической» оценкой каждого пациента проводится и дифференциальная диагностика с учетом возможной патологии. Одни дифференцируют аллопатическое и остеопатическое обследование, другие этого не делают. В результате этого остеопат выставляет диагноз, определяя наличие функциональной проблемы или патологии. На основании диагноза строится план лечения. Пациенты с функциональными проблемами, безусловно, являются кандидатами для остеопатического лечения, но остеопаты лечат и многих больных с той или иной патологией. Немногие патологические процессы требуют отсылки обратившегося к врачу общей практики или направления в больницу без оказания ему остеопатической помощи, хотя такие случаи, безусловно, бывают. Для большей ясности в этой книге мы стараемся дифференцировать тесты, нацеленные на выявление патологических изменений (аллопатические), и тесты, предназначенные для оценки функциональных сдвигов (остеопатические). Процесс объективной проверки гипотез для постановки диагноза, как и субъективный анализ, о котором говорилось выше, начинается с момента первоначального контакта.

Следует учитывать пол пациента. Многие заболевания имеют гендерные «предпочтения». Возьмем для примера двух молодых взрослых - женщину и мужчину, жалующихся на боли в пояснице, некоторое вздутие живота и тошноту. Между ними имеется одно кардинальное различие, которое следует учитывать при диагностике, а именно тот факт, что мужчина не может забеременеть. Это крайний вариант, но есть и другие примеры: женщины чаще болеют ревматоидным артритом (3:1), системной красной волчанкой (9:1), гипотиреоидизмом (3:1), а мужчины - подагрой (20:1), болезнью Пертеса (5:1) и анкилозирующим спондилитом (8:1).

При постановке дифференциального диагноза, как аллопатического, так и остеопатического, в расчет принимается и возраст. Так, при жалобах на боли в тазобедренном суставе варианты предполагаемых диагнозов будут абсолютно различными у ребенка и пожилого человека. Определенные тренды присущи и разным расам.

Биотип пациента тоже играет некоторую роль. По этому поводу существуют различные гипотезы, основанные на трудах таких биотипологов, как Шелдон, Гол- дтвейт, Ванньер, Кречмер и многих других. Эти исследователи установили взаимосвязь между различными характеристиками на физическом, психологическом и эмоциональном уровнях для каждого из биотипов. Определив биотип пациента и зная присущие ему характеристики, можно воспользоваться этим в процессе дифференциальной диагностики. Смешанные биотипы дают переплетение различных характеристик у такого индивида. Это не означает, что мы подгоняем пациента под концепцию, просто появляется иная гипотетическая возможность, которую можно будет проверить и при ненадобности отбросить.
Проведя такую предварительную оценку, можно начать общаться с пациентом на вербальном уровне, располагая его к разговору. Многие из тех, кто впервые обращаются к остеопату, могут иметь неправильное представление о том, что следует ожидать от консультации, или же вообще не имеют никакого представления о ней, поэтому стоит вкратце объяснить им, в чем она будет состоять. Не исключено, что ранее пациент уже лечился у другого остеопата и, имея иное представление о первой консультации, чувствует себя «сбитым с толку» новым для него подходом.

СБОР АНАМНЕЗА

Следующая стадия будет заключаться в сборе анамнеза. Он должен включать детальное описание всех жалоб пациента, чтобы определить истинные корни его проблем. Здесь, как и ранее, немаловажен язык тела. Некоторые остеопаты предпочитают слегка дистанцироваться от пациента, «отгораживаясь» письменным столом и белым халатом, другие предпочитают собирать анамнез в неформальной обстановке, не надевая халат и сидя в креслах. Вызнавая у пациента детали, остеопат должен быть внимательным. Важно смотреть больному в глаза. Если вы будете, слушая, постоянно что-то писать, не глядя на пациента, вы не вызовете у него доверия. Дайте пациенту время, чтобы он мог рассказать о том, что его беспокоит. Если же он слишком далеко отходит от темы, время от времени осторожно (а иногда и более настойчиво) возвращайте его в русло. Следует выявлять детали, которые могут казаться пациенту незначимыми, не связанными с его проблемами. Если пациенту это кажется странным, вкратце объясните ему, зачем это нужно, и доверие будет вновь восстановлено. Следует проявлять настороженность к скрытым тревогам, которые может испытывать пациент, но он боится говорить о них, полагая, что это не к месту. На всем протяжении сбора анамнеза остеопат должен прислушиваться к этим невысказанным нуждам и верить пациенту. Доверие - существенный компонент обоюдного взаимодействия, вне всякого сомнения, влияющий на результат.

Формулировка вопросов - очень деликатная сфера, что делает процесс сбора анамнеза продуктивным или бесполезным. Открытый вопрос заставляет пациента давать собственное описание, отбирая сообщаемую информацию. Наводящие вопросы типа «значит, у Вас нет никаких других болей?» могут иногда быть опасными. Если пациент ответит на этот вопрос так, как вы от него ожидаете, вы можете потерять ценную информацию. (Этот вопрос, по сути, является закрытым, отрицательным и наводящим! К нему не следует часто прибегать.) Прямые или закрытые вопросы обычно используются для получения специальной информации, необходимой для дополнения более открытых вопросов или для выяснения чего-то, связанного с определенным заболеванием, что позволит включить его в предполагаемые дифференциальные диагнозы или отбросить. Предположим, что вы подозреваете анкилозирующий спондилит, и вы уже задали пациенту общие открытые вопросы о других системных проблемах. Здесь будет полезно задать частный вопрос о сопутствующих проблемах, которые в данном случае могут состоять в наличии тендинита ахиллова сухожилия, расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (язвенного колита или болезни Крона), болей в глазу (воспаление радужной оболочки). Обычно приходится сочетать открытые и закрытые вопросы, не мешая высказаться пациенту. Задача остеопата состоит в том, чтобы получить максимальное количество нужной информации, поэтому он должен контролировать ситуацию.
Процесс сбора анамнеза обычно рассматривают как сбор информации, что справедливо только отчасти. Эта стадия остеопатической консультации куда более динамична, чем просто сбор сведений. Это активный процесс, в ходе которого ведется проверка начальных гипотез и происходит пополнение информации, вследствие чего гипотезы становятся все более сложными и, надо надеяться, более точными. Эта стадия требует активного взаимодействия с пациентом с проверкой и включением или исключением гипотез.

Для облегчения данного процесса нужен порядок. Произвольные подходы часто приводят к произвольным решениям, что серьезно ограничивает вероятность успешного исхода. Таким образом, консультация должна иметь определенное направление, но используемая для этого рутина не может быть фиксированной; она должна оставлять место для маневра. Сбор анамнеза не должен проходить как серия вопросов, задаваемых лишь с тем, чтобы получить на них ответы или проставить «галочки» в соответствующих квадратиках. Пациента нужно направлять в этом процессе, чтобы опрос преследовал поставленную цель. Иногда приходится повторять какие- то вопросы, чтобы предоставить пациенту возможность подтвердить полученную от него информацию, дать более четкий или детализированный ответ. Притом, что от остеопата во время консультации требуется гибкость, большинство используют какой-либо заданный формат записей. В качестве руководства можно предложить следующий список:
детали о пациенте,
имеющиеся жалобы,
прошлый медицинский анамнез, включая травмы, заболевания, операции, медикаментозное лечение,
семейный анамнез,
личная и социальная история, занятия спортом, физические упражнения, образ питания, курение, потребление алкоголя,
проявления со стороны различных систем организма.
С учетом имеющихся жалоб для дальнейшей оценки можно задать несколько поясняющих вопросов.
В большинстве случаев пациенты обращаются к остеопатам из-за болей, хотя это и не всегда так. Их обращение может быть обусловлено дисфункцией, не вызывающей болей. Хейнкинг с соавторами предложили аббревиатуру «PQRST» для оценки боли:
Р = position/palliation (положение/облегчающие факторы)​
Q = quality (качество)
R = radiation (иррадиация)
S = severity (выраженность)
Т = timing (время).
Оценка выраженности боли весьма субъективна. Хорошим подспорьем является визуальная аналоговая шкала, представляющая собой 10-сантиметровую линию, один конец которой означает отсутствие болей, а другой - «сильнейшую боль, которую пациент когда-либо испытывал». Пациента просят отметить на этой шкале интенсивность испытываемой боли. Таким путем можно отслеживать прогресс лечения.
Опрос по системам позволяет узнать, нет ли каких-либо других проблем, которым пациент не придает значения или считает их не относящимися к делу. Обычно приходится задавать несколько скрининговых вопросов по каждой из систем организма и, если обнаруживается что-то подозрительное, переходить к более детальным расспросам или направлять пациента для уточнения диагноза. В число этих систем входят:
покровные ткани,
мышечно-скелетная,
сердечно-сосудистая,
дыхательная,
желудочно-кишечная,
мочеполовая,
нервная,
эндокринная.
Получив эту информацию, остеопат должен спросить себя о полноте полученных сведений с точки зрения пациента и оператора. На ее основании определяются возможные причины имеющихся жалоб. В одних случаях причины бывают очевидными, в других они не столь отчетливы. Прежде чем перейти к следующей стадии, нужно выстроить гипотезы, которые составят основу плана обследования с учетом как тканей, так и подлежащих процессов. Рассматриваются следующие ткани:
кожа,
фасция,
мышцы,
сухожилия,
связки,
суставы,
кости,
кровеносные сосуды,
нервы,
внутренние органы.
Для систематизации процессов Коллинз5 предлагает аббревиатуру VINDICATE:
V = vascular (сосудистый)
I = inflammatory (воспалительный)
N = neoplastic (неопластический)
D = degenerative (дегенеративный)
I = intoxication (интоксикация)
С = congenital (врожденный)
А = autoimmune (аутоиммунный)
Т = trauma (травма)
Е = endocrine (эндокринный).
Этот перечень далеко не безупречен, в нем отсутствуют инфекция и механические факторы, столь важные для остеопатов. Вариацией на ту же тему можно считать аббревиатуру DR VITAMIN С:
D = degenerative (дегенеративный)
R = referred (отраженный)
V = vascular (сосудистый)
I = inflammatory conditions (воспалительные состояния)
Т = trauma (травма)
А = autoimmune (аутоиммунный)
М = metabolic (endocrine) and mechanical (метаболический (эндокринный) и механический)
I = intoxication (интоксикация)
N = neoplastic (неопластический)
С = congenital (врожденный).
Смит использовал систему, известную как остеопатическое сито. В ней приводятся ткани и процессы, что облегчает запоминание, особенно для начинающих остеопатов. Например, при хлыстовой травме может иметь место повреждение мышц шеи, и, значит, нужно заполнить соответствующие квадратики. В дополнение к этому могут присутствовать развившиеся ранее дегенеративные изменения в дугоотросчатых суставах шейного отдела позвоночника с механическим раздражением соответствующих спинномозговых нервов. Это тоже нужно занести в таблицу.
Обследование будет проводиться для того, чтобы подтвердить или отринуть гипотезы, а также исключить любую другую патологию, не связанную с имеющимися жалобами.
До того, как перейти к физическому обследованию, целесообразно рассказать пациенту, в чем оно будет состоять. Пациенту необходимо будет раздеться до нижнего белья, и, хотя потом он будет стоять перед остеопатом в таком полуодетом виде, многие предпочитают снимать одежду без постороннего присутствия. Если нет специальной раздевалки, то остеопат может просто выйти на это время из кабинета. Некоторые считают, что, наблюдая за тем, как раздевается пациент, остеопат может получить ценную информацию о том, как двигается при этом больной, не избегает ли он из-за боли каких-либо движений. Однако все эти сведения можно получить в ходе хорошо спланированного обследования, не смущая пациента.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Следующее за сбором анамнеза физическое обследование в значительной степени определяется возникшими гипотезами. При наличии подозрений на патологию со стороны сердечно-сосудистой, нервной или суставной системы выполняются тесты, которые нетрудно найти в учебниках по клинической медицине. После выполнения этих тестов, а при отсутствии подозрений сразу же проводится остеопатическая оценка. (При наличии опыта целесообразно и даже предпочтительно сочетать аллопатические и остеопатические тесты, чтобы свести до минимума неудобства для пациента, а именно сначала выполнить их все в положении стоя, затем сидя, лежа на животе и на спине.) Определенные предполагаемые диагнозы требуют их исключения до проведения какоголибо другого тестирования (например, наличие перелома). Очень редко приходится направлять пациента в больницу, вообще не проводя остеопатического обследования, если подозревается экстренная медицинская или хирургическая ситуация.
При отсутствии подозрения на патологию остеопатическое обследование продолжают. Мы не будем описывать его здесь в деталях, но целесообразно вновь сослаться на Ошмана:
Форма тела и паттерны движений одновременно рассказывают три истории, каждая из которых связана с воздействием силы гравитации.

Кожа​
Фасция​
Мышца​
Сухожилие​
Связка​
Сустав​
Кость​
Сосуд​
Нерв​
Орган​
Дегенеративный​
Отраженный​
Сосудистый​
Воспалительный​
Инфекционный​
Травма​
Аутоиммунный​
Метаболический​
Эндокринный​
Механический​
Интоксикация​
Неопластический​
Врожденный​
Рис. 33.1. Остеопатическое сито (По Smith с модификациями).

История эволюции, отражающая миллионы лет, в течение которых наши предки приспосабливались к жизни в поле гравитации этой планеты.
Более короткая история травм и адаптаций на протяжении жизни человека.
История эмоционального состояния в данный момент, включая влияния самых последних событий.​
Авторы твердо убеждены в том, что при осмотре пациента остеопаты иногда не умеют видеть его. На основании хорошо проведенного осмотра (и тщательно и активно собранного анамнеза) рутина обследования позволит подтвердить или отвергнуть вероятные гипотезы. Это выгодно отличается от ситуации, в которой вы начинаете обследование, собираясь оценить определенные области, но не знаете почему.

Будучи вооруженным информацией, полученной при сборе анамнеза и при физическом обследовании, остеопат обычно может поставить диагноз и принять решение о том, можно ли проводить лечение. Главное решение состоит в определении его безопасности. Нет ли «красных флажков», делающих лечение противопоказанным? Случается так, что остеопат решает отложить лечение до получения дальнейшей информации, например, результатов рентгенологического обследования, анализов крови или заключений предшествовавших обследований. Это еще не означает, что остеопатическое лечение не подходит данному пациенту. Возможно, сначала ему потребуется какое-то другое лечение, а затем остеопатическая помощь, а может случиться и так, что остеопат не может ничем помочь. Если остеопат сочтет необходимым направить пациента на дообследование или к какому-то специалисту, он должен дать четкие указания по этому поводу, а не бросать его на произвол судьбы. Существует и такая возможность, что ожидания пациента, связанные с лечением, не соответствуют ожиданиям остеопата. Например, пациент рассчитывает на симптоматическую помощь, помогающую устранить боль, и не готов к лечению, которое преследует более далеко идущие цели. В этом случае остеопат, во-первых, должен решить, готов ли он лечить так, как нужно пациенту, и, во-вторых, может ли он это сделать. У пациента может иметься сложное поражение, требующее достаточного опыта и понимания для того, чтобы снять острое поражение, не нарушая установившиеся компенсаторные механизмы и не усугубляя тем самым проблему. В учет берутся также предпочтения и опасения оператора. Подходит ли предпочитаемый им метод - краниальный, высокоскоростной низкоамплитудный или какой-то другой - для проблемы, беспокоящей данного пациента? Противопоказания к лечению включают не только «красные флажки». Способности остеопата, его опыт, понимание того, что происходит с пациентом, - все это имеет самое непосредственное отношение к вопросам безопасности лечения. Невнимание к пациенту, безграмотность, эгоизм совершенно недопустимы.

Если остеопат убежден в безопасности продолжения лечения, он намечает его план с формулировкой краткосрочных и долгосрочных целей, а также прогноза. Этот план должен отражать желания пациента и возможности остеопата. Прогноз строится с учетом психологических факторов, которые могут повлиять на сроки выздоровления. Психосоциальные факторы риска получили название «желтых флажков» в противовес «красным флажкам», которые означают физический риск (см. главу 5). После того, как план лечения обсужден с пациентом и полностью им понят, он превращается как бы в неформальный контракт, позволяющий начать лечение.


Все перечисленные события, дающие возможность перейти к лечению.
ЛЕЧЕНИЕ

Хотя план, представляется по своей сути линейным, его можно приспособить к любой стадии. Он должен оставаться гибким, чтобы вобрать в себя новые данные или новую информацию. Например, пациент забыл или не счел нужным сообщить об операции на животе. Понятно, что это будет обнаружено во время физического обследования и включено в историю болезни. При этом, может быть, придется пересмотреть ситуацию и предложить новую гипотезу или отклонить какую-то из выстроенных ранее. Хотя рассматривается вариант с тремя гипотезами, это лишь пример, и гипотез может быть больше или меньше.
После составления плана лечения и начала остеопатической терапии также можно вносить в них изменения. Взаимоотношения между оператором и пациентом всегда должны быть гибкими с тем, чтобы лечение оптимально соответствовало нуждам и состоянию пациента. Здесь встает еще один вопрос, требующий обсуждения. Одни остеопаты выступают против смешивания различных модулей лечения, другие считают это возможным. Авторы полагают, что такое сочетание вполне допустимо, но оно должно быть разумным и соответствовать индивидуальным потребностям больного. Предположим, пациента лечили структурально, но для шейного отдела позвоночника их сочли из-за предосторожности противопоказанными. В этом случае вполне приемлемо выполнить только на этом отделе более мягкую функциональную технику. Некоторые остеопаты приходят в ужас от мысли об использовании во время одного и того же сеанса краниальных и структуральных техник. Но именно такой подход разумно применить у ребенка с астмой, которому краниальные техники необходимы для балансировки автономной нервной системы и в равной степени нужны структуральные артикуляционные техники для улучшения подвижности грудной клетки и профилактики хронических изменений в тканях. Применение этих двух подходов во время одной процедуры вполне оправдано, но, вероятно, лучше закончить ее более мягкими краниальными техниками. Понятно, что лечение должно быть спланировано именно таким образом. Не следует забывать, что оператор не имеет права применять техники, в которых он не уверен. С другой стороны, если он навязывает пациенту предпочитаемый им самим тип лечения, когда тому требуется другой подход, лечение также не даст эффекта.

Читатель, старательно прочитавший каждую страницу этой книги, поймет смысл следующего утверждения, суть которого состоит в том, что не существует четкого протокола планирования и осуществления лечения. Остеопатия не знает рецептов, в ней нет магических формул, которым можно было бы следовать. Любой остеопат, который считает, что такие формулы существуют, не знает принципов и философии Эндрю Тейлора Стилла. Утверждение об отсутствии магической формулы отнюдь не означает, что мы полагаемся на волю случая. Каждый пациент - это человек во всей его полноте, в единстве разума, тела и духа, живущий в данном ему окружении в данное время. Если проанализировать это с учетом информации, полученной при сборе анамнеза, результатов анатомического пальпаторного обследования, представлений о физиологии здоровья и болезни, понимания основных принципов остеопатии и осознания собственных возможностей, то план лечения станет очевидным. Стилл писал: «... руководствуясь здравым смыслом, вы никогда не будете посторонним в процессе сражения с болезнью». В этом случае остеопатия будет работать.
people1.jpg
 
Сверху