Термин «кровяное давление» означает «силу давления крови на единицу площади сосудистой стенки». Этот показатель выражают в миллиметрах ртутного столба двумя цифрами, одна их которых обозначает систолическое давление, а вторая - диастолическое. Если нормальное кровяное давление вообще существует, то принятая норма для здорового взрослого человека в покое составляет 120/80 мм рт. ст. Однако встречаются существенные отклонения от этих величин в сторону повышения или понижения в зависимости, например, от возраста, физического утомления, психоэмоционального стресса и некоторых патологических состояний.
Приведенное только что описание кровяного давления и его нормальных показателей касается артериального давления. Поскольку сердечно-сосудистая система является закрытой, теоретически можно измерять давление в любой ее точке. Т.к. сердце служит мотором, а аорта и ее крупные ветви являются первыми сосудами в этой системе, то вполне понятно, что давление здесь будет наивысшим. По мере того как кровь проходит по циркуляторной системе, кровяное давление снижается, и эффект пульсации уменьшается. К тому моменту, когда кровь покидает артериолы и попадает в капиллярное ложе, давление снижается до 30 мм рт. ст., и пульсация крови почти не ощущается. На протяжении капиллярного ложа давление еще более падает и на подходе к венулам снижается почти до 10 мм рт. ст., а к тому моменту, когда кровь доходит до полой вены и снова возвращается к сердцу, давление составляет порядка 0 мм рт. ст.
Следует упомянуть о гидростатическом давлении в венозной системе. У здорового взрослого человека кровяное давление в венах варьирует от 10 до 0 мм рт. ст. В спокойной вертикальной стойке под влиянием гидростатического эффекта давление будет меняться от головы к стопам. В венозных синусах головы оно будет составлять около -10 мм рт. ст., а в стопах - около 90 мм рт. ст. Эта заметная разница обусловлена просто весом жидкости в системе. Это способствует распределению крови в нижних конечностях и минимизации последствий наличия только однонаправленной системы венозных клапанов, направляющей кровь к сердцу. Мышечные сокращения при ходьбе и других движениях воздействуют на вены и в буквальном смысле слова продвигает кровь к сердцу. Длительно существующая недостаточность такой системы может привести к варикозному расширению вен. При стоянии происходит истечение жидкости из циркуляторной системы в окружающие ткани с появлением отека голеностопных суставов или голеней. Виновником этого является относительная неподвижность, ведущая к снижению прокачивающей функции мышц. То же самое происходит при длительном сидении, например, во время путешествий. В самолете обстоятельства еще более усугубляются из-за сниженного давления в салоне.
Легочная система функционирует по своим собственным законам. Ей необходимо наличие некоторого давления для доставки крови к легким, где происходит газообмен, но слишком сильное кровяное давление вызывает истечение или экстравазацию жидкостей в интерстициальные пространства или альвеолы с образованием отека легких. Нормальное легочное кровяное давление в покое составляет около 22 мм рт. ст. во время систолы и 8 мм рт. ст. во время диастолы. Опять-таки при стоянии из-за гидростатического эффекта давление варьирует от 3 мм рт. ст. в области верхушки легкого до 21 мм рт. ст. в основании, что указывает на наличие разного кровотока в различных отделах легких.
КОНТРОЛЬ КРОВЯНОГО ДАВЛЕНИЯ
Термин «среднее кровяное давление» относится к среднему давлению на протяжении каждого сердечного цикла; оно, приблизительно, равно среднему систолическому и диастолическому кровяному давлению. Точнее, оно слегка ниже среднего показателя вследствие более длительной фазы диастолы. Среднее артериальное давление зависит от сердечного выброса и периферического сопротивления:
Быстрые механизмы контроля кровяного давления обеспечиваются барорецепторным рефлексом (рис. 30.1). Барорецепторы реагируют на растяжение, они находятся в стенках крупных артерий, особенно в области каротидного синуса в месте бифуркации общих сонных артерий, а также в дуге аорты. Повышение кровяного давления вызывает большее растяжение, передаваемое в виде нервных импульсов через нерв Геринга гортанно-глоточному нерву (от каротидного синуса) и блуждающему нерву (от дуги аорты), а оттуда - ядру одиночного пути. Отсюда волокна идут к ретикулярной формации ствола мозга в область, известную как сердечно-сосудистый центр. Эфференты от этого центра направляются к миндалевидному ядру и затем - через блуждающий нерв с целью снижения хронотропической и ионотропической функции сердца для уменьшения частоты и силы его сокращений и соответственно сердечного выброса. Другие волокна идут к сосудосуживающему центру, чтобы ингибировать симпатические влияния через клетки интермедиолатеральной колонки спинного мозга. Конечным результатом будет снижение среднего артериального давления. Понятно, что, если бы можно было таким путем мониторировать падение кровяного давления, события разворачивались бы иначе.
Этих механизмов вполне достаточно для быстрой адаптации потребностей организма в ответ на краткосрочные изменения давления, наблюдаемые при переходе из положения лежа в положение стоя, при начале физической нагрузки и кровопотере. Высшие центры могут влиять на эту систему, например, повышать кровяное давление в стрессовой ситуации (дерись или убегай). Однако это механизм не только быстрого действия, но и быстрой адаптации; в конечном итоге барорецепторы становятся менее чувствительными, приспосабливаясь за несколько дней к повышенному или пониженному кровяному давлению.
Наряду с описанным нервным механизмом, обеспечивающим быстрый контроль кровяного давления, существует относительно медленный гормональный механизм, в основном, в виде адреналин- норадреналиновой системы и ренин- ангиотензиновой системы. Хотя эффект гормонов реализуется медленнее, они подкрепляют нервный механизм.
Адреналин и норадреналин - это два нейротрансмиттера, используемые симпатической нервной системой, которая, будучи активированной, просто стимулирует повышение кровяного давления через вазоконстрикцию. Регуляция уровня этих гормонов в крови обеспечивает некоторый контроль кровяного давления. Ренин- ангиотензиновая система использует ангиотензин И, который еще до относительно недавнего прошлого считали самым мощным вазоконстриктором, существующим в организме. Сейчас он известен как один из наиболее мощных вазоконстрикторов. При всем том он обладает очень мощным механизмом, запускающим (как и большинство гормональных механизмов) каскадную реакцию. Если максимально упрощенно описывать весь ответ, то можно сказать, что снижение кровяного давления приводит к высвобождению ренина из почек. Это провоцирует выброс ангиотензина I, который в легких превращается в ангиотензин II.
Ангиотензин имеет короткий период полураспада, но его действие реализуется очень быстро, что приводит к сужению артериол с усилением периферического сопротивления и повышением кровяного давления. Кроме того, его действие распространяется и на почки. Во-первых, оно вызывает снижение экскреции солей и воды, что приводит к увеличению объема крови, а, во-вторых, способствует высвобождению альдостерона, что еще более подкрепляет достигаемый эффект. Эти воздействия важны не только для краткосрочной и среднесрочной регуляции кровяного давления, но, что еще более существенно, - именно эта система осуществляет долгосрочный контроль кровяного давления.
ГИПЕРТОНИЯ
Медицинский словарь Буттерворта (Butterworths Medical Dictionary) описывает гипертонию как «высокое артериальное кровяное давление» и далее переходит к перечислению 16 различных типов гипертонии! С точки зрения этиологии гипертонию можно разделить на две основные группы - первичную и вторичную. Первичную гипертонию иногда называют эссенциальной и пишут, что причина ее не известна. Вторичная гипертония может быть обусловлена многочисленными причинами от заболевания почки до опухолей и ятрогенных воздействий. Гипертонию классифицируют также по патологическим изменениям, создаваемым ею в организме. Доброкачественная гипертония, куда входит и эссенциальная, не ведет к заметному повреждению системы или органа, или же это повреждение бывает незначительным. С другой стороны, злокачественная гипертония наносит серьезный вред и сопряжена с повышенным риском смерти вследствие многих причин.
ГИПОТОНИЯ
Медицинский словарь Буттерворта (Butterworths Medical Dictionary2) описывает гипертонию как «падение кровяного давления ниже нормальных величин», после чего называет четыре различных типа гипотонии. Известно, что гипертония сопряжена с большим риском для здоровья, но и гипотония далеко не безвредна и поэтому заслуживает упоминания. Наиболее распространенной формой гипотонии является постуральная или ортостатическая. Она является следствием неэффективной реакции на изменение кровяного давления, происходящего при переходе из положения сидя или лежа в положение стоя. Такая гипотония проявляется головокружением, расплывчатостью предметов или даже обмороком. В ее основе лежит отсутствие нормального автономного ответа, требующегося при описанных выше краткосрочных изменениях. Она может быть преходящей или стойкой, и ее соответственно называют острой или хронической. Причины такой гипотонии разнообразны - от голода, физического истощения, неподвижности до таких заболеваний, как сахарный диабет, недостаточность функции надпочечников и внутричерепные опухоли.
ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Из изложенного выше следует, что две системы играют важную роль в регулировании кровяного давления - это контроль со стороны нервной системы и эндокринное воздействие на почки. Таким образом, при лечении пациента с гипертонией остеопат должен проверить обе эти системы на наличие дисфункций.
Сначала нужно найти почки в «гнездышке» из окружающей их жировой ткани на внутренней поверхности задней брюшной стенки. Анатомические связи почки многочисленны и разнообразны (рис. 30.2).
Правая почка спереди связана с надпочечником, печенью, второй частью двенадцатиперстной кишки и правым изгибом ободочной кишки. Сзади она имеет связь с диафрагмой, реберно-диафрагмальным карманом плевры, двенадцатым ребром, с поясничной и квадратной поясничной мышцей, поперечными мышцами живота, с подреберным, подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами. Левая почка связана спереди с надпочечником,
селезенкой, желудком, поджелудочной железой, левым изгибом ободочной кишки и тощей кишкой. Сзади она имеет те же связи, что и правая почка, но не с 12-м, а с 11 -м ребром, поскольку левая почка расположена следка выше правой. Учитывая эти анатомические связи, нетрудно предположить, что нормальная функция почки может быть нарушена дисфункцией связанных с нею структур. Анатомическое устройство таково, что спереди от почки располагаются висцеральные структуры с их «скользящими поверхностями», необходимыми для нормальной функции, а сзади от нее - мышечно-скелетные элементы. Если к этому добавить еще влияние диафрагмы, то станет ясно, сколь много невисцеральных аспектов следует принимать в расчет. Таким образом, откуда бы не начал остеопат, он может адресоваться дисфункции почки. Не следует забывать о том, что симпатическая иннервация почек исходит от уровней Th 10 - L2. Это указывает на важность работы с грудопоясничным переходом при проблемах рассматриваемого типа.
Барраль подчеркивает важность обращения к мобильности и мотильности почек у больных гипертонией и необходимость выявления и устранения их дисфункций. Может иметь место «птоз» почки. При этом почка опускается или скользит книзу в ее фасциальном футляре по большой поясничной мышце. Атлеты и бегуны высокого класса особенно подвержены проблеме такого типа из-за постоянных сотрясений во время тренировок в сочетании с тем фактом, что бегуны почти не имеют жировой ткани, поддерживающей почку. Барраль описывает молодую женщину с чрезвычайно высоким кровяным давлением и диагнозом идиопатической гипертонии. Пациентку лечили остеопатически по поводу птоза левой почки, при этом ее кровяное давление довольно резко снизилось. Барраль полагает, что остеопатическое лечение не возвращает опущенную почку в ее нормальное положение, но его эффект состоит в том, что оно «стимулирует, динамизирует и ревитализирует организм». Иначе говоря, почке предоставляют пространство, в котором она может обрести нормальные гомеостатические функции.
Вильям Балдвин младший в ставшей классической книге «Остеопатическая медицина» (Osteopathic Medicine), изданной под редакцией Хоага, Коула и Бредфорда, пишет, что «в гипертонию рано или поздно вовлекается функция почки» и что «чем дольше удастся поддержать оптимальную функцию почки, тем больше шансов у пациента избежать тяжелейших осложнений». Далее он продолжает: «седативные препараты принадлежат к лучшим гипотензивным средствам» и «такой же эффект дает общая мануальная терапия». Тем самым подчеркивается важность часто забываемого принципа, гласящего, что нужно лечить человека, а не патологическое состояние.
Поскольку стресс часто «задействован» в гипертонии, общее лечение, которое может привести к снижению циркулирующих гормонов стресса до нормального уровня, можно рассматривать как средство прямого или непрямого воздействия на гипертонию. Боль сопряжена с повышенным уровнем катехоламинов и тем самым - с повышенным кровяным давлением. Остеопатические средства снижения боли, вероятно, приведут и к снижению кровяного давления. Имеется весьма значительная связь между болью, амплитудой движений в суставах и стрессом, поэтому остеопатический подход может дать благотворный эффект.
Барорецепторный рефлекс был объектом некоторых остеопатических исследований, касавшихся кровяного давления, но, как уже упоминалось, он более важен в краткосрочном плане, играя меньшую роль в плане долгосрочного контроля. Этот рефлекс координируется циркуляторными центрами ствола головного мозга, лежащими под дном четвертого желудочка. С учетом этого многие остеопаты отчасти направляют свое лечение на данный регион. Магун утверждает, что «настойчивое использование компрессии четвертого желудочка с целью влияния на находящиеся на дне центры регуляции кровяного давления, а также лифт свода для улучшения венозного оттока часто помогают изменить химию тканей и в достаточной степени влияют на застой, чтобы поддерживать давление на безопасном уровне».
К сожалению, как это нередко бывает с остеопатией, распространяется информация об отдельных успешных попытках справиться с гипертонией остеопатически при отсутствии контролируемых исследований. Однако в недавнем исследовании было сделано заключение о том, что регулярно повторяемые на протяжении длительного времени манипуляции на Th 2-3 и Th 1-12 могут обеспечить снижение как систолического, так и диастолического давления у пациентов с гипертонией. Правда, клинический материал был очень небольшим, что требует продолжения этого исследования с более длительными сроками наблюдения и анализом отдаленных результатов.
В 1955 г. в «Ежегоднике Академии прикладной остеопатии» (Yearbook of Applied Academy of Osteopathy) Нортуп описал собственный метод лечения гипертонии и, хотя он признавал важность работы на позвоночных рестрикциях, особенно на уровнях, связанных с почками или печенью, он также прибегал к «краниальной технике». Она подразумевала высвобождение всех тканей в подзатылочной зоне, фасций шеи, релиз височных костей и особенно затылочно-сосцевидных швов. Нортуп подчеркивал также роль мозговых оболочек и их прикреплений к своду черепа. Значительная часть лечения состояла в расслаблении тканей и пациента в целом, что рассматривалось автором как важный компонент лечения, нацеленного на снижение среднего артериального давления. Нортуп упоминал, что модификация его техники используется д-ром Полем К. Снайдером с «выдающимися результатами» и представляет собой слабую, но устойчивую тракцию шейной фасции (Нортуп в этой зоне применял раскачивание). Снайдер полагал, что успех его техники состоял в растягивании каротидного влагалища и в ингибирующем воздействии на каротидный синус, что вполне достижимо в краткосрочном плане.
Еще раньше МакКоул писал в «Ежегоднике Академии прикладной остеопатии» (Yearbook of Applied Academy of Osteopathy) за 1951 г. о том, что подзатылочный треугольник столь же важен для поддержания нормального автономного баланса, сколь первый, второй и пятый грудные сегменты. Он также упоминал о важности почек и психосоциальной стороны жизни пациента, включая злоупотребление алкоголем и кофе, курение.
Таким образом, остеопатия может кое- что предложить в плане лечения и сопровождения пациентов, страдающих гипертонией. Названные выше анатомические зоны, вне всякого сомнения, требуют внимания, и остеопатический холистический подход к пациенту усиливает эффект. В дополнение к физической стороне лечения следует обратиться к диете и стилю жизни пациента, страдающего гипертонией. Остеопатическое лечение и сопровождение такого больного не является альтернативой медикаментозному лечению, а дополняет его, позволяя сократить сроки лекарственной терапии или снизить дозу лекарства.
Приведенное только что описание кровяного давления и его нормальных показателей касается артериального давления. Поскольку сердечно-сосудистая система является закрытой, теоретически можно измерять давление в любой ее точке. Т.к. сердце служит мотором, а аорта и ее крупные ветви являются первыми сосудами в этой системе, то вполне понятно, что давление здесь будет наивысшим. По мере того как кровь проходит по циркуляторной системе, кровяное давление снижается, и эффект пульсации уменьшается. К тому моменту, когда кровь покидает артериолы и попадает в капиллярное ложе, давление снижается до 30 мм рт. ст., и пульсация крови почти не ощущается. На протяжении капиллярного ложа давление еще более падает и на подходе к венулам снижается почти до 10 мм рт. ст., а к тому моменту, когда кровь доходит до полой вены и снова возвращается к сердцу, давление составляет порядка 0 мм рт. ст.
Следует упомянуть о гидростатическом давлении в венозной системе. У здорового взрослого человека кровяное давление в венах варьирует от 10 до 0 мм рт. ст. В спокойной вертикальной стойке под влиянием гидростатического эффекта давление будет меняться от головы к стопам. В венозных синусах головы оно будет составлять около -10 мм рт. ст., а в стопах - около 90 мм рт. ст. Эта заметная разница обусловлена просто весом жидкости в системе. Это способствует распределению крови в нижних конечностях и минимизации последствий наличия только однонаправленной системы венозных клапанов, направляющей кровь к сердцу. Мышечные сокращения при ходьбе и других движениях воздействуют на вены и в буквальном смысле слова продвигает кровь к сердцу. Длительно существующая недостаточность такой системы может привести к варикозному расширению вен. При стоянии происходит истечение жидкости из циркуляторной системы в окружающие ткани с появлением отека голеностопных суставов или голеней. Виновником этого является относительная неподвижность, ведущая к снижению прокачивающей функции мышц. То же самое происходит при длительном сидении, например, во время путешествий. В самолете обстоятельства еще более усугубляются из-за сниженного давления в салоне.
Легочная система функционирует по своим собственным законам. Ей необходимо наличие некоторого давления для доставки крови к легким, где происходит газообмен, но слишком сильное кровяное давление вызывает истечение или экстравазацию жидкостей в интерстициальные пространства или альвеолы с образованием отека легких. Нормальное легочное кровяное давление в покое составляет около 22 мм рт. ст. во время систолы и 8 мм рт. ст. во время диастолы. Опять-таки при стоянии из-за гидростатического эффекта давление варьирует от 3 мм рт. ст. в области верхушки легкого до 21 мм рт. ст. в основании, что указывает на наличие разного кровотока в различных отделах легких.
КОНТРОЛЬ КРОВЯНОГО ДАВЛЕНИЯ
Термин «среднее кровяное давление» относится к среднему давлению на протяжении каждого сердечного цикла; оно, приблизительно, равно среднему систолическому и диастолическому кровяному давлению. Точнее, оно слегка ниже среднего показателя вследствие более длительной фазы диастолы. Среднее артериальное давление зависит от сердечного выброса и периферического сопротивления:
Артериальное давление = сердечный выброс
х общее периферическое сопротивление
Регуляция среднего артериального давления осуществляется двумя разными, но взаимосвязанными механизмами. Один из них отвечает за краткосрочную, а другой - за долгосрочную регуляцию. Необходимо также помнить о наличии системы местной регуляции кровотока, реализуемой на тканевом уровне через простое расширение или сужение артериол в зависимости от потребностей конкретного органа. Краткосрочная регуляция контролируется нервной и гормональной системами, а долгосрочная - регулированием объема крови, что требует участия почек.х общее периферическое сопротивление
Быстрые механизмы контроля кровяного давления обеспечиваются барорецепторным рефлексом (рис. 30.1). Барорецепторы реагируют на растяжение, они находятся в стенках крупных артерий, особенно в области каротидного синуса в месте бифуркации общих сонных артерий, а также в дуге аорты. Повышение кровяного давления вызывает большее растяжение, передаваемое в виде нервных импульсов через нерв Геринга гортанно-глоточному нерву (от каротидного синуса) и блуждающему нерву (от дуги аорты), а оттуда - ядру одиночного пути. Отсюда волокна идут к ретикулярной формации ствола мозга в область, известную как сердечно-сосудистый центр. Эфференты от этого центра направляются к миндалевидному ядру и затем - через блуждающий нерв с целью снижения хронотропической и ионотропической функции сердца для уменьшения частоты и силы его сокращений и соответственно сердечного выброса. Другие волокна идут к сосудосуживающему центру, чтобы ингибировать симпатические влияния через клетки интермедиолатеральной колонки спинного мозга. Конечным результатом будет снижение среднего артериального давления. Понятно, что, если бы можно было таким путем мониторировать падение кровяного давления, события разворачивались бы иначе.
Этих механизмов вполне достаточно для быстрой адаптации потребностей организма в ответ на краткосрочные изменения давления, наблюдаемые при переходе из положения лежа в положение стоя, при начале физической нагрузки и кровопотере. Высшие центры могут влиять на эту систему, например, повышать кровяное давление в стрессовой ситуации (дерись или убегай). Однако это механизм не только быстрого действия, но и быстрой адаптации; в конечном итоге барорецепторы становятся менее чувствительными, приспосабливаясь за несколько дней к повышенному или пониженному кровяному давлению.
Наряду с описанным нервным механизмом, обеспечивающим быстрый контроль кровяного давления, существует относительно медленный гормональный механизм, в основном, в виде адреналин- норадреналиновой системы и ренин- ангиотензиновой системы. Хотя эффект гормонов реализуется медленнее, они подкрепляют нервный механизм.
Адреналин и норадреналин - это два нейротрансмиттера, используемые симпатической нервной системой, которая, будучи активированной, просто стимулирует повышение кровяного давления через вазоконстрикцию. Регуляция уровня этих гормонов в крови обеспечивает некоторый контроль кровяного давления. Ренин- ангиотензиновая система использует ангиотензин И, который еще до относительно недавнего прошлого считали самым мощным вазоконстриктором, существующим в организме. Сейчас он известен как один из наиболее мощных вазоконстрикторов. При всем том он обладает очень мощным механизмом, запускающим (как и большинство гормональных механизмов) каскадную реакцию. Если максимально упрощенно описывать весь ответ, то можно сказать, что снижение кровяного давления приводит к высвобождению ренина из почек. Это провоцирует выброс ангиотензина I, который в легких превращается в ангиотензин II.
Ангиотензин имеет короткий период полураспада, но его действие реализуется очень быстро, что приводит к сужению артериол с усилением периферического сопротивления и повышением кровяного давления. Кроме того, его действие распространяется и на почки. Во-первых, оно вызывает снижение экскреции солей и воды, что приводит к увеличению объема крови, а, во-вторых, способствует высвобождению альдостерона, что еще более подкрепляет достигаемый эффект. Эти воздействия важны не только для краткосрочной и среднесрочной регуляции кровяного давления, но, что еще более существенно, - именно эта система осуществляет долгосрочный контроль кровяного давления.
ГИПЕРТОНИЯ
Медицинский словарь Буттерворта (Butterworths Medical Dictionary) описывает гипертонию как «высокое артериальное кровяное давление» и далее переходит к перечислению 16 различных типов гипертонии! С точки зрения этиологии гипертонию можно разделить на две основные группы - первичную и вторичную. Первичную гипертонию иногда называют эссенциальной и пишут, что причина ее не известна. Вторичная гипертония может быть обусловлена многочисленными причинами от заболевания почки до опухолей и ятрогенных воздействий. Гипертонию классифицируют также по патологическим изменениям, создаваемым ею в организме. Доброкачественная гипертония, куда входит и эссенциальная, не ведет к заметному повреждению системы или органа, или же это повреждение бывает незначительным. С другой стороны, злокачественная гипертония наносит серьезный вред и сопряжена с повышенным риском смерти вследствие многих причин.
ГИПОТОНИЯ
Медицинский словарь Буттерворта (Butterworths Medical Dictionary2) описывает гипертонию как «падение кровяного давления ниже нормальных величин», после чего называет четыре различных типа гипотонии. Известно, что гипертония сопряжена с большим риском для здоровья, но и гипотония далеко не безвредна и поэтому заслуживает упоминания. Наиболее распространенной формой гипотонии является постуральная или ортостатическая. Она является следствием неэффективной реакции на изменение кровяного давления, происходящего при переходе из положения сидя или лежа в положение стоя. Такая гипотония проявляется головокружением, расплывчатостью предметов или даже обмороком. В ее основе лежит отсутствие нормального автономного ответа, требующегося при описанных выше краткосрочных изменениях. Она может быть преходящей или стойкой, и ее соответственно называют острой или хронической. Причины такой гипотонии разнообразны - от голода, физического истощения, неподвижности до таких заболеваний, как сахарный диабет, недостаточность функции надпочечников и внутричерепные опухоли.
ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Из изложенного выше следует, что две системы играют важную роль в регулировании кровяного давления - это контроль со стороны нервной системы и эндокринное воздействие на почки. Таким образом, при лечении пациента с гипертонией остеопат должен проверить обе эти системы на наличие дисфункций.
Сначала нужно найти почки в «гнездышке» из окружающей их жировой ткани на внутренней поверхности задней брюшной стенки. Анатомические связи почки многочисленны и разнообразны (рис. 30.2).
Правая почка спереди связана с надпочечником, печенью, второй частью двенадцатиперстной кишки и правым изгибом ободочной кишки. Сзади она имеет связь с диафрагмой, реберно-диафрагмальным карманом плевры, двенадцатым ребром, с поясничной и квадратной поясничной мышцей, поперечными мышцами живота, с подреберным, подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами. Левая почка связана спереди с надпочечником,
селезенкой, желудком, поджелудочной железой, левым изгибом ободочной кишки и тощей кишкой. Сзади она имеет те же связи, что и правая почка, но не с 12-м, а с 11 -м ребром, поскольку левая почка расположена следка выше правой. Учитывая эти анатомические связи, нетрудно предположить, что нормальная функция почки может быть нарушена дисфункцией связанных с нею структур. Анатомическое устройство таково, что спереди от почки располагаются висцеральные структуры с их «скользящими поверхностями», необходимыми для нормальной функции, а сзади от нее - мышечно-скелетные элементы. Если к этому добавить еще влияние диафрагмы, то станет ясно, сколь много невисцеральных аспектов следует принимать в расчет. Таким образом, откуда бы не начал остеопат, он может адресоваться дисфункции почки. Не следует забывать о том, что симпатическая иннервация почек исходит от уровней Th 10 - L2. Это указывает на важность работы с грудопоясничным переходом при проблемах рассматриваемого типа.
Барраль подчеркивает важность обращения к мобильности и мотильности почек у больных гипертонией и необходимость выявления и устранения их дисфункций. Может иметь место «птоз» почки. При этом почка опускается или скользит книзу в ее фасциальном футляре по большой поясничной мышце. Атлеты и бегуны высокого класса особенно подвержены проблеме такого типа из-за постоянных сотрясений во время тренировок в сочетании с тем фактом, что бегуны почти не имеют жировой ткани, поддерживающей почку. Барраль описывает молодую женщину с чрезвычайно высоким кровяным давлением и диагнозом идиопатической гипертонии. Пациентку лечили остеопатически по поводу птоза левой почки, при этом ее кровяное давление довольно резко снизилось. Барраль полагает, что остеопатическое лечение не возвращает опущенную почку в ее нормальное положение, но его эффект состоит в том, что оно «стимулирует, динамизирует и ревитализирует организм». Иначе говоря, почке предоставляют пространство, в котором она может обрести нормальные гомеостатические функции.
Вильям Балдвин младший в ставшей классической книге «Остеопатическая медицина» (Osteopathic Medicine), изданной под редакцией Хоага, Коула и Бредфорда, пишет, что «в гипертонию рано или поздно вовлекается функция почки» и что «чем дольше удастся поддержать оптимальную функцию почки, тем больше шансов у пациента избежать тяжелейших осложнений». Далее он продолжает: «седативные препараты принадлежат к лучшим гипотензивным средствам» и «такой же эффект дает общая мануальная терапия». Тем самым подчеркивается важность часто забываемого принципа, гласящего, что нужно лечить человека, а не патологическое состояние.
Поскольку стресс часто «задействован» в гипертонии, общее лечение, которое может привести к снижению циркулирующих гормонов стресса до нормального уровня, можно рассматривать как средство прямого или непрямого воздействия на гипертонию. Боль сопряжена с повышенным уровнем катехоламинов и тем самым - с повышенным кровяным давлением. Остеопатические средства снижения боли, вероятно, приведут и к снижению кровяного давления. Имеется весьма значительная связь между болью, амплитудой движений в суставах и стрессом, поэтому остеопатический подход может дать благотворный эффект.
Барорецепторный рефлекс был объектом некоторых остеопатических исследований, касавшихся кровяного давления, но, как уже упоминалось, он более важен в краткосрочном плане, играя меньшую роль в плане долгосрочного контроля. Этот рефлекс координируется циркуляторными центрами ствола головного мозга, лежащими под дном четвертого желудочка. С учетом этого многие остеопаты отчасти направляют свое лечение на данный регион. Магун утверждает, что «настойчивое использование компрессии четвертого желудочка с целью влияния на находящиеся на дне центры регуляции кровяного давления, а также лифт свода для улучшения венозного оттока часто помогают изменить химию тканей и в достаточной степени влияют на застой, чтобы поддерживать давление на безопасном уровне».
К сожалению, как это нередко бывает с остеопатией, распространяется информация об отдельных успешных попытках справиться с гипертонией остеопатически при отсутствии контролируемых исследований. Однако в недавнем исследовании было сделано заключение о том, что регулярно повторяемые на протяжении длительного времени манипуляции на Th 2-3 и Th 1-12 могут обеспечить снижение как систолического, так и диастолического давления у пациентов с гипертонией. Правда, клинический материал был очень небольшим, что требует продолжения этого исследования с более длительными сроками наблюдения и анализом отдаленных результатов.
В 1955 г. в «Ежегоднике Академии прикладной остеопатии» (Yearbook of Applied Academy of Osteopathy) Нортуп описал собственный метод лечения гипертонии и, хотя он признавал важность работы на позвоночных рестрикциях, особенно на уровнях, связанных с почками или печенью, он также прибегал к «краниальной технике». Она подразумевала высвобождение всех тканей в подзатылочной зоне, фасций шеи, релиз височных костей и особенно затылочно-сосцевидных швов. Нортуп подчеркивал также роль мозговых оболочек и их прикреплений к своду черепа. Значительная часть лечения состояла в расслаблении тканей и пациента в целом, что рассматривалось автором как важный компонент лечения, нацеленного на снижение среднего артериального давления. Нортуп упоминал, что модификация его техники используется д-ром Полем К. Снайдером с «выдающимися результатами» и представляет собой слабую, но устойчивую тракцию шейной фасции (Нортуп в этой зоне применял раскачивание). Снайдер полагал, что успех его техники состоял в растягивании каротидного влагалища и в ингибирующем воздействии на каротидный синус, что вполне достижимо в краткосрочном плане.
Еще раньше МакКоул писал в «Ежегоднике Академии прикладной остеопатии» (Yearbook of Applied Academy of Osteopathy) за 1951 г. о том, что подзатылочный треугольник столь же важен для поддержания нормального автономного баланса, сколь первый, второй и пятый грудные сегменты. Он также упоминал о важности почек и психосоциальной стороны жизни пациента, включая злоупотребление алкоголем и кофе, курение.
Таким образом, остеопатия может кое- что предложить в плане лечения и сопровождения пациентов, страдающих гипертонией. Названные выше анатомические зоны, вне всякого сомнения, требуют внимания, и остеопатический холистический подход к пациенту усиливает эффект. В дополнение к физической стороне лечения следует обратиться к диете и стилю жизни пациента, страдающего гипертонией. Остеопатическое лечение и сопровождение такого больного не является альтернативой медикаментозному лечению, а дополняет его, позволяя сократить сроки лекарственной терапии или снизить дозу лекарства.