Гериатрия остеопатический взгляд

Статьи

Гериатрия остеопатический взгляд

alekszen

Зенин Алексей
Команда форума
Ранее мы говорили о воспалении среднего уха у детей, теперь переключимся на другой конец временной шкалы и обратимся к старшему поколению. Медицинский словарь Бутгерворта (Butterworths Medical Dictionary) определяет геронтологию как «область медицинской науки, занимающуюся физиологическими и патологическими феноменами старения», а гериатрию - как область, «занимающуюся клиническим изучением и лечением старости и ее проявлений». По сути это одно и то же.

Человечество - это единственный вид, поднимающий шумиху вокруг вопросов жизни и смерти. При этом не все люди относятся к данному процессу со страхом и трепетом, такое отношении присуще только западному миру. Некоторые общества рассматривают смерть как трамплин в новую жизнь, для других пожилой возраст - это расцвет жизни, время, когда человек пожинает всеобщее уважение. Возрастающая продолжительность жизни и увеличение доли пожилых людей в обществе ставят новые вопросы перед здравоохранением. Если бы люди старились, оставаясь здоровыми, здравоохранение не несло бы таких расходов! Лишь относительно недавно стали уделять больше времени и денег исследованиям, пытающимся определить, какие «сбои» происходят в стареющем организме и как можно замедлить нарастающие ухудшения и отсрочить «конечный зов природы» - смерть. Стали проводиться исследования по вопросу «успешного старения». Одно из крупных текущих исследований в США (исследование успешного старения МакАртура) рассматривает влияние стресса на старение. Оказывается, что чем больше стрессов испытывает человек, тем сильнее износ систем организма, что ведет к патологическим изменениям с повышенной вероятностью летального исхода.

Существует ряд теорий относительно того, что происходит в организме при старении. Одни считают, что при этом имеет место постепенный отказ иммунной системы, другие видят причину в свободных радикалах, повреждающих клетки. Эти дискуссии продолжаются, рождаются новые теории. Уорнер подсчитал, что с 1923 по 1977 гг. было предложено 13 теорий старения, однако ни одна из них не дает полностью удовлетворительного объяснения этому процессу. Эти теории можно объединить в три основные группы: генетика и механизмы среды, изменения механизмов клеточного контроля и дегенеративные экстрацеллюлярные изменения Селье считал, что люди умирают не от старости как таковой, а от старения жизненно важных частей или органов. Он полагал, что, если бы смерть наступала от старости, то все части или органы старились бы пропорционально. Еще одна концепция, которая заслуживает внимания, - это разница между хронологическим и физиологическим возрастом. Каждый из нас знает кого-либо, у кого дедушка дожил до 94 лет и умер только оттого, что был сбит с велосипеда. Кто знает, будь он повнимательнее и имей более подвижную шею, он мог бы заметить приближающуюся машину и дожить до 100 лет! Тем не менее, между хронологическим и физиологическим возрастом может существовать значительная разница. Почему одни люди старятся гораздо быстрее других? Почему некоторые физиологически молодые, но хронологически старые люди вдруг начинают быстро стареть? Может они просто сдаются?
По мере старения организма различные процессы и гомеостатические механизмы утрачивают эффективность функционирования, и в этой связи достаточно упомянуть пищеварительную, сердечнососудистую, дыхательную, мочеполовую, нервную системы, не касаясь всего прочего. Мы живем в страхе снижения кишечной функции, сердечного приступа, одышки, недержания, слабоумия и т.п. Этот список бесконечен. Использовались различные системы оценки старения. В качестве биологических маркеров избирались такие показатели, как снижение иммунитета, повышение кровяного давления, ухудшение дыхательной функции, замедленная реакция, ухудшение зрения. Один из часто забываемых, хотя и общепризнанных компонентов процесса старения касается снижения функции мышечно-скелетной системы. «Износ» и сопутствующие ему изменения в костях, суставах и мышцах часто рассматривают как нормальный компонент старения и начинают относиться к ним серьезно только при развитии угрожающих жизни состояний типа выраженного атеросклероза или коронарной недостаточности. Однако мышечно-скелетная система является главным потребителем энергии, и ее резкая недостаточность или неэффективность быстро приводят к истощению ресурсов организма.

Мышечно-скелетная система, представленная костями, суставами, мышцами и связанной с ними соединительной тканью, с возрастом претерпевает изменения. Кости становятся менее прочными, более жесткими и ломкими, мышцы теряют силу и массу, хотя и сохраняют способность к тренировке вплоть до весьма «солидного» возраста. Уменьшается амплитуда движений в суставах, что связывают со снижением эластичности связок, капсул и мышц. Суставной хрящ становится более твердым и хрупким. Все эти изменения рассматриваются как вариант нормы, поскольку старение - это не болезнь. С учетом всего сказанного трудно определить, когда происходит переход из нормального старения в болезнь, поскольку переход от патофизиологии в патологию не имеет четкой разграничительной черты, а происходит поступательно. Проблема, присущая этим «нормальным» изменениям, сопровождающим старение, состоит в том, что они предрасполагают мышечно-скелетную систему к микротравмам, которые приводят к патологическим изменениям.

Одним из наиболее существенных патологических изменений, представляющих особый интерес для остеопата, является остеопороз. При остеопорозе происходит снижение костной плотности или массы. Это снижение может быть генерализованным или региональным и несет с собой определенные факторы риска. По- видимому, существует генетическая предрасположенность к остеопорозу, и его наличие в семейном анамнезе повышает вероятность его развития. Остеопороз чаще встречается у белых, чем у чернокожих. Чаще всего он наблюдается у худощавых людей маленького роста с очень белой кожей. Избыточный вес и наличие остеоартроза снижают риск остеопороза, но повышают опасность других заболеваний. В механизме возникновения остеопороза наиболее значимую роль играют гормональные факторы, у мужчин он встречается реже, чем у женщин. Что касается женщин, то риск его развития повышается при позднем начале месячных, раннем наступлении климакса и у нерожавших. Низкое поступление кальция с пищей при избытке протеина увеличивает риск остеопороза, равно как и сидячий образ жизни, курение, злоупотребление кофе и алкоголем. С другой стороны, слишком интенсивные двигательные нагрузки у женщин, доводящие до аменореи, также могут повысить риск остеопороза, а злоупотребление алкоголем может приводить как к увеличению, так и к снижению плотности костей, так что картина далеко не всегда ясна. В качестве факторов риска рассматриваются также некоторые заболевания, нарушающие гомеостатический баланс эндокринной системы. Низкий уровень тестостерона у мужчин может привести к развитию остеопороза. Изменение содержания кальцитонина при гиперпаратиреоидизме, кортизола при болезни Кушинга, гормона роста при акромегалии, гормона щитовидной железы при гипертиреоидизме сопряжено с повышением риска остеопороза. Существует и медикаментозно вызванный остеопороз, обусловленный высокими дозами кортизола. Интенсивная гепаринотерапия также может привести к остеопоротическому состоянию, которое обычно обратимо. Регионарный остеопороз обычно имеет определенные причины типа иммобилизации конечности по поводу перелома или бездеятельности конечности при параличе.

С ослаблением кости уменьшается число трабекул, компактная кость становится более пористой, что снижает ее способность противостоять механическому стрессу. Со временем может развиться костная деформация с болевым синдромом и риском коллапса и перелома. Образ старухи с согбенной спиной является классической картиной выраженного остеопороза. Коллапс тел позвонков и дегенеративные изменения приводят к появлению горба «вдовствующей королевы». Хотя остеопороз может повлечь за собой патологический перелом позвоночника, чаще встречаются переломы длинных костей, особенно шейки бедренной кости. Обычно они происходят вследствие падения, и у многих старых людей являются началом конца. Смерть может наступить вследствие осложнений операции или сниженной двигательной активности, еще более компрометирующей системы и без того работающие на пределе. Распространенной причиной летального исхода являются пневмония и другие осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, хотя в наши дни физиотерапия и трудотерапия снижают эти риски.

Для ухудшения функции дыхательной или сердечно-сосудистой системы не обязательно иметь перелом. Среди людей старшего возраста весьма распространены дегенеративные изменения суставов. Сам акт ходьбы требует определенных энергозатрат как от здорового, так и от больного человека. Тугоподвижность суставов нижней конечности (тазобедренного, коленного или голеностопного) резко повышает энергозатраты. При артродезе голеностопного сустава сохранение нормальной скорости ходьбы увеличивает энергозатраты на 3%, при артродезе коленного сустава - на 23% и тазобедренного - на 32%.

Приводимые цифры касаются артродеза, но нетрудно предположить, что любое снижение функции сустава до некоторой степени сказывается на механизме ходьбы и приводит к повышению энергозатрат. У пожилых пациентов нередко имеет место более или менее выраженное ограничение функции не одного, а нескольких суставов нижней конечности, что в сумме повышает уровень энергозатрат для обеспечения нормального функционирования. Хорошо спланированное лечение позволит улучшить функцию и снизить энергозатраты. У пожилого пациента с недостаточностью сердечно-сосудистой или дыхательной системы это улучшение весьма положительно скажется на качестве жизни.

Поясничный отдел позвоночника, будучи наиболее нагружаемым, претерпевает ряд возрастных изменений. Межпозвонковые диски с возрастом «высыхают», меняется пропорция фибрина и эластина с увеличением содержания первого и снижением - второго. Стираются различия между двумя составляющими диска - фиброзным кольцом и пулъпозным ядром, поскольку их структура, отчетливо различная в молодом возрасте, становится более однородной. Диски становятся более жесткими и постепенно утрачивают способность менять форму в ответ на повседневное воздействие ротационных и скручивающих сил. Вследствие этого ухудшается мобильность позвоночника в целом.
Всегда считалось, что снижение высоты диска является нормой, но в свете последних исследований становится очевидным, что межпозвонковые диски не уменьшают свою высоту. Высота диска не меняется, уменьшается высота тела позвонка. Это в сочетании с относительным ослаблением кости с возрастом приводит к вогнутости замыкающих пластинок тел позвонков и к общему уменьшению роста пожилого человека. Утрата горизонтальных трабекул тел позвонков, особенно в их центральной части, делает возможным интрузию диска в субстанцию тела позвонка. Повидимому, снижение высоты межпозвонкового диска не есть признак старения, а представляет собой какой-то другой процесс, связанный или не связанный со старением.

Еще один фактор, присущий старению, заключается в образовании остеофитов вокруг зигапофизарных суставов позвонков. Остеофиты обычно появляются в результате натяжения связок капсулы у места их прикрепления, в силу чего возрастает активность остеобластов с отложением новой кости. Возможно, это явление представляет собой попытку увеличить поверхностную площадь сустава, в чем нередко участвует и суставной хрящ. Однако эксперименты на трупах, в ходе которых приходилось пересекать задние связки или удалять зигапофизарные суставы, не показали сколь либо существенного увеличения флексии. Скорее всего, снижение мобильности позвоночника обусловлено дегидратацией и фиброзированием межпозвонковых дисков по мере старения.

Изменения, происходящие в суставах поясничного отдела позвоночника, описывают как «спондилез», если речь идет о диске, и как «дегенеративное заболевание сустава», если речь идет о зигапофизарных суставах. Николай Богдук, один из известнейших исследователей и авторов, занимающихся изучением поясничного отдела позвоночника в норме и при патологии, говорит о «естественных последствиях стрессов, воздействующих на позвоночник на протяжении жизни», а не о «какой-то агрессивной болезни, которая поражает организм». С позиций семантики правомерно называть эти изменения возрастными или дегенеративными, но на самом деле, как было сказано ранее, изменения, происходящие в зигапофизарных суставах, представляют собой попытку адаптироваться к биомеханическим нарушениям и не являются истинными патологическими сдвигами. Далее Богдук подчеркивает, что эти так называемые болезни нечасто сопровождаются симптоматикой. С позиций остеопатии можно считать, что у пожилых людей, имеющих симптоматику, компенсаторные механизмы просто не смогли полностью приспособиться к возникшим биомеханическим изменениям, а у тех, кто не имеет жалоб, такое приспособление было успешным. Важно, чтобы остеопат знал это, планируя лечение. У пациента, не жалующегося на боли в пояснице, вполне могут иметься возрастные или дегенеративные изменения в позвоночнике, которые хорошо скомпенсированы, и нерациональное лечение может разрушить эту компенсацию.

Итак, мы достаточно подробно обсудили поясничный отдел позвоночника, но следует помнить, что изложенные принципы применимы ко всей мышечно- скелетной системе. Шейный отдел позвоночника, хотя он испытывает и меньшие нагрузки, чем поясничный, также подвергается стрессам, сопряженным с его большей подвижностью. Само собой разумеется, что необходимо думать об интеграции плечевого и тазового поясов с позвоночником. Говоря о поясничных болях, мы уже упомянули о важности механизма самостабилизации. Исходя из значимости этого механизма для нормальной ходьбы, можно заключить, что нельзя приписать нарушение функции только одному позвоночному сегменту или одному отделе позвоночника.

ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

В статье Хаддена Содена, посвященной гериатрической технике и опубликованной в Ежегоднике Американской академии остеопатии за 1941 г., говорится: «Идеальная техника, приносящая максимальные результаты, - это такая техника, в процессе которой каждый сустав или суставы проводят через нормальную физиологическую амплитуду движений с минимальным усилием или мышечным действием». Нет никаких сомнений с том, что лечение пожилого человека (равно как и молодого, если он обременен серьезной проблемой) должно быть минимально инвазивным и ненагрузочным. Это относится не только к продолжительности сеанса. Для достижения эффекта в процессе сеанса должны наступить какие-то изменения, которые будут продолжаться и дальше, и от пациента потребуется энергия, чтобы «расплатиться» за эти сдвиги. Большинство из тех, кто лечились остеопатически, замечали ощущение усталости и, возможно, несильные боли после лечения, поскольку организм должен адаптироваться к оказанному воздействию. Пожилые люди представляют группу риска, поскольку у них может быть снижена витальность, и их лечение должно быть строго дозированным, чтобы не вызвать серьезную реакцию. Подчеркнув это, отметим, что при осмотрительном ее применении остеопатия может принести гериатрическому пациенту немалую пользу.

Из того, что было сказано ранее, можно видеть, что для оптимального функционирования требуется наличие хорошей мобильности, достаточной амплитуды движений в суставах. Но это еще не все. Для эффективного расходования энергии необходимо координированное равновесие между мобильностью и стабильностью. Наличие гипермобильного сустава сопряжено с большими энергозатратами в виде усиленной работы мышц для поддержания устойчивости. Это делает планирование лечения пожилого пациента еще более ответственным из-за опасности декомпенсации. Адаптации, происходящие в старящемся теле, почти не оставляют места для ошибок. Небольшое биомеханическое изменение, привнесенное лечением, может обусловить реакцию, которую в дальнейшем невозможно будет компенсировать. Представьте себе канатоходца с длинным шестом в руках, помогающим удержать равновесие. У старого человека шест очень короткий, что резко ограничивает его возможность среагировать на более мощное воздействие. Тем не менее, хорошо спланированное лечение, адресованное биомеханической дисфункции, повысит эффективность функционирования пациента, избавив его от излишних энергозатрат. В добавление к этому «нормализация» мышечно-скелетной системы может улучшить проприорецептивную обратную связь. Главный страх и главная проблема старого человека связаны с боязнью падения. Наличие остеопороза сопряжено с повышенным риском перелома. Даже перелом в области лучезапястного сустава может существенно осложнить жизнь пожилого (особенно одинокого) человека. Еще более серьезный вред наносят переломы проксимального отдела бедренной кости или голени, поскольку они требуют стационарного лечения. Улучшение проприорецепции снижает риск потери равновесия и падения, а восстановление оптимальной функции мышечно-скелетной системы значительно ускорит реакцию, что позволит избежать падения. Всегда следует помнить, что падение может быть следствием какой-то патологии, что может потребовать дополнительных тестов и обследования.

Примером сказанному может служить пациент с переломом проксимального отдела бедренной кости или перенесший операцию эндопротезирования тазобедренного сустава. Вполне понятно, что первый шаг в лечении должен быть сделан в сторону восстановления мобильности. Это не означает, что остеопат должен заменить физиотерапевта, последний будет играть свою важную и ценную роль в процессе выздоровления и реабилитации. Задача остеопата может состоять в том, чтобы поддерживать физиотерапевтическое лечение. Используя техники, направленные на уменьшение мышечного спазма, уравновешивание мышечной функции, улучшение мобильности и стабильности, остеопат будет способствовать максимально эффективному восстановлению функции ходьбы. У пожилых, относительно малоподвижных пациентов высок риск развития таких респираторных осложнений, как пневмония, поэтому особое внимание нужно обращать на работу на грудной клетке и артикуляцию ребер с целью оптимизации дыхательного механизма. Рука об руку с этим осложнением идет удержание жидкостей в организме, что является показанием к проведению дренажных техник на грудной клетке и нижних конечностях. Еще одним следствием вынужденной неподвижности является снижение функции желудочно- кишечного тракта, что ведет к запорам, а использование обезболивающих средств, основанных на кодеине, усугубляет ситуацию. Все это говорит о необходимости целостного подхода к лечению и требует от пациента некоторого участия. Необходимо внушить больному, что остеопатическая терапия лишь дополняет лечение, а не заменяет его.

В дополнение к очевидному улучшению биомеханической и мышечно-скелетной функции остеопатическое лечение несет в себе и многие другие возможности, предупреждающие снижение качества жизни пожилого пациента. Следует заметить, что немало проблем, наблюдаемых у пожилых, встречается и у более молодых людей, поэтому можно применять те же техники, но с учетом особенностей старящегося организма, о чем шла речь выше. Например, часто встречается пострульная гипотония, равно как и гипертония, и вопросы их лечения обсуждались в главе, посвященной кровяному давлению

У многих пожилых людей имеется недержание мочи с риском развития инфекции мочевого пузыря и мочевыводящих путей. В этих случаях необходимо обратить внимание на таз, значительную пользу может принести разумное использование висцеральных техник.

У пожилых людей прибегают к более мягким техникам, стараются вообще избегать высокоскоростных ударных техник. Значительно чаще обращаются к непроизвольному механизму, к функциональным, артикуляционным, миофасциальным техникам, получая хороший результат.

Остеопатия может предложить пожилому человеку многое, но не следует забывать о потенциальных осложнениях и рисках. Эти риски весьма вариабельны - от остеопороза до возможности развития тромбоэмболии, поэтому лечение должно быть направлено на восстановление функции с минимальной нагрузкой на организм. Изменения у пожилого человека наступают не сразу, и более интенсивное лечение тут не поможет, наоборот, он вызовет ответную реакцию или, что еще хуже, приведет к угрожающему жизни осложнению.
6t197qSkL4o2.jpg
 
Сверху