Астма - это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание, характеризуемое гиперреактивностью воздухоносных путей с эпизодической обратимой бронхоконстрикцией вследствие повышенной реакции трахеобронхиального древа на различные стимулы.
Астму считают сложным расстройством, в котором у разных индивидов в различной степени участвуют биохимические, автономные, иммунологические, инфекционные, эндокринные и психологические факторы.Дифференцируют два основных типа астмы - внешний или аллергический и внутренний или неаллергический. При аллергическом типе в семейном анамнезе пациента обычно выявляется астма или какое-то сопутствующее ей заболевание типа экземы, а также повышенный уровень иммуноглобулина Е (IgE) в сыворотке крови. При неаллергической астме подобные случае в семье отсутствуют, равно как и не отмечается повышенного уровня IgE. Однако часто их четкое разграничение представляет сложности, и ряд пациентов оказываются в «серой зоне» между этими двумя типами. Характеристикой, присущей тому и другому типу, является воспаление, приводящее к повышенной раздражимости воздухоносных путей, что вызывает бронхиальный спазм вследствие высвобождения медиаторов воспаления. Затем происходит дальнейшее уменьшение диаметра воздухоносных путей, вторичное по отношению к сосудистому застою, отеку и избыточному продуцированию слизи. Пациент жалуется на стесненность в грудной клетке, свистящее дыхание и диспноэ. Во время приступа может наблюдаться непродуктивный кашель, который позже по мере прогрессирования заболевания переходит в продуктивный с обильной вязкой мокротой. Приступы астмы тяжело переносятся пациентом, т.к. невозможность дышать может вызвать чувство паники, что еще более усугубляет проблему. Астматический статус - это тяжелая астма, могущая представлять угрозу для жизни и требующая в таком случае немедленной помощи. Обычное лечение не эффективно; пациента мучают кашель, диспноэ, закупорка дыхательных путей. Необходима интенсивная терапия.
Провоцирующие факторы многочисленны и разнообразны. Факторы окружающей среды включают климатические влияния; быстрая смена температуры или влажности воздуха вполне может спровоцировать приступ, что бывает при выходе из теплого помещения на холодный, сырой воздух. Все большую роль приобретает поллюция воздуха в промышленных зонах и крупных городах. Безусловно, следует учитывать и профессиональные вредности, из которых наиболее очевидными оказываются воздействие определенных химических веществ и пыли. Если астма развивается у ребенка, необходимо подумать о наличии домашних животных и пыли, расспросить родителей об их вредных привычках, в частности о курении. Приступ астмы могут спровоцировать некоторые лекарства, например аспирин, а также добавки к пищевым продуктам типа красителей. У некоторых пациентов астматический приступ может быть спровоцирован каким-то пищевым продуктом, чаще всего это орехи, некоторые виды зерновых, некоторые формы морских продуктов. Часто встречается астма, приступы которой возникают в ответ на физическую спортивную нагрузку, но при ближайшем рассмотрении оказывается, что истинной их причиной являются упомянутые ранее изменения температуры или влажности воздуха. Например, люди, занимающиеся бегом трусцой, могут испытывать трудности зимой, но не летом; есть и такие, у которых бег трусцой провоцирует приступ вне зависимости от времени года, а плавание в теплом закрытом бассейне не причиняет никаких неприятностей. Респираторные инфекции часто провоцируют приступы астмы, особенно при их вирусном происхождении. Как всегда, наш старый враг - эмоциональный стресс - также вносит немалую лепту. Некоторые авторы усматривают его участие в 50% случаев астмы!
Стандартное медицинское лечение сводится к назначению ингалируемых (небу- таловых) средств, способствующих расширению дыхательных путей и/или предупреждающих воспаление. Если такая терапия оказывается безуспешной или неадекватной, прописывают стероидные препараты в ингалируемой или пероральной форме.
В интересном исследовании Бэлона с соавторами4, опубликованном в «The New England Journal of Medicine» в 1998 г., сравнивается использование активного хиро- практического дополнительного лечения и его «симуляции» при астме у детей. Оба вида лечения дали положительный эффект, и авторы пришли к заключению о том, что между ними не было существенной разницы. Активное хиропрактическое лечение состояло в высокоскоростных манипуляциях на позвоночнике. К сожалению, «мягкое воздействие на ткани и осторожная пальпация позвоночника, параспинальных мышц и плечевого пояса», которые использовались авторами в качестве симуляции хиропрактического лечения, в немалой степени сходны с тем, что многие остеопаты используют в качестве базовой терапии астмы. Более того, воздействие, «симулирующее» хиропрактическое лечение, сопровождалось приложением низкоамплитудных, низкоскоростных воздействий к другим отделам тела, которые, с точки зрения исследователей, были незначимы в плане лечения астмы, а именно к голове и затылочной области. Для остеопатов эти зоны наряду с другими чрезвычайно важны в плане лечения рассматриваемого заболевания с учетом хода блуждающего нерва. Не удивительно, что авторы цитируемой статьи не нашли «существенной разницы» между этими двумя вариантами, поскольку каждый из них в своем роде представлял собой лечение! В немалом числе классических остеопатических текстов, описывающих лечение астмы, мы находим описание точно таких же воздействий.
ОСТЕОПАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
В лечении астматика во время приступа и в период между приступами имеется разница. Лечение видоизменяется в зависимости от ситуации, но и в том, и в другом случае адресуется одним и тем же структурам. Естественно, что техники, используемые во время приступа, должны в целом по своей природе быть ингибирующими. При всем том некоторые остеопаты полагают, что стимуляция в период приступа повышает симпатическую активность и тем самым приводит к бронходилятации. Грань между сохранением контроля со стороны больного и его утратой во время приступа очень тонкая, поэтому предпочтительно оставить стимулирующее лечение для тех операторов, которые обладают значительным опытом.
Большинство остеопатов признают важность работы на грудной клетке у пациентов с астмой. Они артикулируют не только межпозвонковые суставы, но и ребернопозвоночные и реберно-поперечные. Эти суставы участвуют в механике грудной клетки, поэтому любое ограничение их функции отрицательно сказывается на дыхании. Кроме того, вблизи них проходит симпатическая ганглионарная цепь, соответственно любая дисфункция этих суставов может повлиять на нервы и иннервируемые ими структуры. Пять или шесть верхних грудных сегментов осуществляют симпатическую иннервацию легких и бронхов, поэтому данные уровни подлежат обязательной проверке.
Дыхание обеспечивается не только экскурсией ребер. При астме значимую роль играет диафрагма, поэтому важно проверить ее прикрепления к грудине, ребрам и позвоночнику (рис. 24.1). Двигательная иннервация диафрагмы осуществляется через диафрагмальный нерв, берущий начало от сегментов СЗ-5, поэтому любая дисфункция на этом уровне требует внимания.
Ощущение стеснения в груди, сопровождающее астматический приступ, можно снять, работая на средостении. Это пространство между двумя плевральными
мешками. Теоретически оно имеет анатомические подразделения, но на практике средостение в целом вмещает в себя трахею и бронхи, корни легких и ассоциированные с ними кровеносные сосуды. Оно содержит сердце с перикардом и крупные сосуды. Сердце и легкие имеют собственные сердечное и легочное сплетения со смешанными симпатическими (Тh-6) и парасимпатическими (блуждающий нерв) компонентами. Автономные нервы контролируют гладкие мышцы воздухоносных путей и соответственно их диаметр. Более того, сосуды, по которым осуществляется отток венозной крови и лимфы от легких, проходят через диафрагму на пути к основным коллекторам - верхней полой вене, грудному и лимфатическому протокам. Поскольку ведущую роль в патогенезе астмы играет застой, следует приветствовать воздействия, способствующие его уменьшению. Любой остеопат при лечении больного астмой должен тщательно оценить состояние диафрагмы и устранить ее напряжение. Пользу может принести осторожная прокачка грудной клетки, но следует подчеркнуть, что такое воздействие должно быть минимальным, чтобы избежать чрезмерной стимуляции. Слишком сильная компрессия грудной клетки может относительно легко спровоцировать приступ астмы.
Поскольку дыхание контролируется дыхательным центром, расположенным в нижней части моста, стоит исследовать пациента краниально и поработать на том, что будет найдено. Не следует забывать о взаимосвязи затылочной кости с фасциями шеи и об их переходе в средостение, равно как и о проходящем здесь блуждающем нерве. Дисбаланс автономной нервной системы при астме связывают с повышенной активностью блуждающего нерва и недостаточной активностью (по крайней мере, вначале) симпатической нервной системы. По этой причине во время приступа может помочь техника CV4, восстанавливающая равновесие автономной нервной системы. Она может служить техникой выбора у беспокойного пациента во время астматического приступа, предпочтительной перед ингибицией парасимпатической и стимуляцией симпатической нервной системы. Вполне вероятно, что у беспокойного больного симпатическая система и без того работает, обеспечивая расширение бронхов, но воздух по ним не проходит из-за обилия слизи. Восстановление гармоничного баланса автономной нервной системы может успокоить приступ, но следует помнить о том, что большинство астматиков во время приступа не могут лежать, поэтому CV4 приходится проводить в положении пациента сидя. Стилл упоминал, что иногда он лечил больных астмой, «когда они стояли». В своей книге «Остеопатия - исследования и практика» (Osteopathy - Research and Practice)6 Стилл писал, что у страдающих астмой он работал на всех ребрах и мышцах грудной клетки до тех пор, пока не был убежден в том, что «теперь они функционируют нормально». После этого он рекомендовал остеопатам «не трогать больного, по крайней мере, неделю». Это вполне резонная рекомендация, поскольку у некоторых пациентов можно сравнительно легко спровоцировать астматический приступ, если лечить их слишком интенсивно или перелечить. «Найдите поражение, устраните его и предоставьте организм самому себе».